輸血科醫院感染防控與生物安全管理制度

輸血科醫院感染防控與生物安全管理制度第一章總則第一條制定目的。為全面規范本院輸血科醫院感染常態化防控、實驗室生物安全標準化管理全流程工作，從嚴防范輸血科內部交叉感染、經血傳播病原體擴散、實驗室生物污染、職業暴露感染、環境消殺不達標、廢物處置不規范等各類院感及生物安全風險隱患，切實保障輸血科在崗工作人員執業健康安全、臨床用血患者輸血診療安全及醫院整體院感防控工作平穩有序推進。堅決杜絕因輸血科院感管理疏漏、生物安全操作違規、防護措施落實不到位引發的院內感染暴發、工作人員職業感染、血液標本污染、血制品輸注繼發感染等不良安全事件，牢固樹立輸血科預防為主、分區管控、標準防護、規范操作、消殺到位、廢物合規、生物安全、閉環管理的核心工作理念。嚴格遵循《中華人民共和國生物安全法》《醫院感染管理辦法》《醫療機構消毒技術規范》《臨床輸血技術規范》《實驗室生物安全通用要求》等國家法律法規及衛生健康行業質控標準，結合本院輸血科血液儲存、配血檢測、標本處置、發血供血、實驗操作、日常值守等實際工作運行特點，特制定本輸血科醫院感染防控與生物安全專項管理制度。第二條適用管理范圍。本制度適用于本院輸血科全部工作區域、所有在崗值班工作人員、新進輪崗及實習進修輔助人員、臨時維保及外來巡檢人員，全面覆蓋輸血科清潔區、半污染區、污染區全區域院感消殺管控、個人防護佩戴管理、血液標本采集轉運接收、血型鑒定及相容性檢測實驗操作、血液制品入庫儲存發放、配血發血全流程操作、實驗器械清潔消毒滅菌、醫療廢物及廢液規范處置、職業暴露預防與應急處置、院感日常監測排查、生物安全設備運維校驗、常態化培訓警示教育等所有院感及生物安全相關工作環節。本制度約束所有進入輸血科工作區域及參與輸血相關實驗操作、血液處置、設備運維的各類人員，所有崗位履職及操作行為必須嚴格遵照本制度剛性執行，嚴禁違規進入區域、簡化防護流程、省略消殺環節、違規處置廢物，確保輸血科院感防控無死角、生物安全零隱患、執業操作全合規。第三條核心工作原則。輸血科醫院感染防控與生物安全管理全過程嚴格遵循六大剛性管理原則，堅持分區物理隔離、人流物流分流原則，標準預防全員落實、額外防護按需加碼原則，日常消殺常態開展、終末消殺規范到位原則，實驗操作依規履職、生物風險全程管控原則，廢物廢液分類處置、閉環溯源規范管理原則，職業暴露快速處置、及時隨訪全程跟進原則。摒棄以往輸血科重業務配血發血、輕院感消殺防護，重工作效率推進、輕生物安全管控的粗放管理模式，結合輸血科直接接觸人體血液標本、各類血液制品、經血傳播高危病原體的高風險崗位特性，從嚴落實每一項院感防控措施、嚴守每一條生物安全操作紅線，實現輸血科院感防控標準化、生物安全管理規范化、日常操作合規化、風險處置閉環化。第二章組織機構與核心崗位職責分工第四條院感科統籌監督管理職責。醫院院感管理科作為全院輸血科院感防控及生物安全工作專項監督牽頭部門，負責本制度全院宣貫落實、輸血科院感防控工作常態化督導檢查、生物安全操作合規性專項核查、院感風險隱患排查整改督辦、院感監測數據統計分析、職業暴露處置技術指導、院感及生物安全不良事件調查復盤、年度質控總結上報、本制度動態修訂完善等統籌監督管理工作，定期下沉輸血科現場督查消殺落實、防護佩戴、廢物處置等關鍵環節，及時發現短板漏洞并督促閉環整改，壓實輸血科院感及生物安全管理監管責任。第五條輸血科科室主體第一責任職責。輸血科科室主任為本科室醫院感染防控與生物安全管理工作第一責任人，全面負責本科室院感及生物安全各項制度落地執行、崗位人員工作安排、日常消殺工作部署、生物安全設備運維管理、工作人員防護管控、院感隱患自查整改、職業暴露先期處置、科室內部常態化培訓考核等全面管理工作，定期組織科室內部院感及生物安全工作復盤，及時解決工作運行中的各類管理問題，確保科室院感防控及生物安全管理各項工作落地見效、合規達標。第六條輸血科院感及生物安全專管員職責。輸血科設置專職院感與生物安全管理專員，具體負責科室日常消殺工作落實登記、消毒滅菌物資領用管理、生物安全設備日常巡檢校驗、院感監測標本采樣上報、醫療廢物及廢液處置臺賬登記、職業暴露信息初步上報、科室消殺及防護工作日常督查等專項具體工作，細致做好各類臺賬資料歸檔留存，精準對接院感科完成各項質控上報及整改工作，筑牢科室院感及生物安全一線管控防線。第七條輸血科在崗工作人員崗位履職職責。輸血科所有在崗值班及實操工作人員，為自身崗位個人防護規范佩戴、實驗操作合規履職、崗位區域清潔消殺、標本及血液規范處置、器械日常清潔維護、違規行為自我約束的直接責任人，嚴格按照本制度及院感防控要求做好每一項基礎工作，嚴格遵守生物安全操作規范，主動排查崗位微小安全隱患，發現院感及生物安全異常情況第一時間上報處置，杜絕個人履職疏漏引發安全風險。第三章輸血科分區布局與院感分區剛性管控第八條三區物理隔離硬性布局管理。輸血科嚴格按照院感及生物安全管理要求，規范劃分清潔區、半污染區、污染區三大功能區域，各區域之間實行物理隔斷隔離，設置明顯分區標識及進出警示提示，嚴禁區域混用、跨界操作、人員隨意串區、物品跨區流動。其中清潔區包含血液儲存庫房、血液發放窗口、辦公值班區域、物資存放庫房等非實驗操作區域，僅用于血液合規儲存、日常辦公及物資規整存放；半污染區包含文書登記區域、資料歸檔區域、更衣緩沖區域，用于工作交接及人員更衣準備；污染區包含血型鑒定實驗室、交叉配血操作間、血液標本處置間、實驗器械清洗消毒區域等實操實驗區域，專門用于各類血液檢測、標本處置、實驗操作等高風險工作。第九條人流物流嚴格分流管控。嚴格執行輸血科人流、物流完全分流管理要求，工作人員按照規范通道進出各工作區域，血液標本、實驗耗材、消毒物資、醫療廢物分別設置專用傳遞通道及轉運路線，嚴禁清潔物品與污染物品混放轉運、潔凈物資與醫療廢物同路輸送。工作人員進入不同區域必須按照對應區域防護要求規范著裝更換，嚴禁未更換防護用品隨意從污染區進入清潔區，杜絕交叉污染及生物安全外泄風險。第十條區域環境常態化整潔管控。各工作區域實行專人專崗衛生保潔負責制，每日定時做好地面、墻面、臺面、柜體整潔清掃工作，及時清理工作雜物、廢棄耗材、散落垃圾，保持各區域環境干凈整潔、通風良好、無積塵、無污漬、無雜物堆積、無衛生死角。嚴禁在工作區域堆放個人生活用品、食品飲料、私人雜物，嚴禁在實驗操作區域飲食、吸煙、存放個人物品，從環境基礎層面杜絕院感滋生隱患。第四章工作人員個人防護與健康體檢管理第十一條標準預防全員常態化落實。輸血科所有工作人員日常上崗履職必須嚴格落實標準預防防護要求，根據工作區域及操作風險等級規范佩戴工作衣帽、一次性醫用口罩、醫用防護手套，開展血液標本開蓋、實驗震蕩、離心操作、血液標本處置等高風險操作時，必須額外加戴護目鏡或防護面屏，穿防滲隔離衣，全程規范做好個人防護，杜絕裸手直接接觸血液標本、血制品及實驗污染物。工作結束后嚴格按照手衛生規范落實七步洗手法，做好手部清潔消毒，防護用品按醫療廢物規范分類處置，嚴禁重復使用一次性防護用品。第十二條人員年度健康體檢篩查管理。輸血科屬于高風險生物安全崗位，所有在崗工作人員每年必須定期開展經血傳播疾病專項健康體檢，重點篩查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等相關感染指標，建立工作人員個人健康檔案，一人一檔動態管理。對于乙肝表面抗體陰性的工作人員，統一組織免費接種乙肝疫苗，提升崗位執業防護免疫力；體檢發現感染異常指標的人員，立即調離輸血科高風險操作崗位，安排后續復查及診療休養，待身體指標達標后方可依規恢復崗位工作。第十三條上崗著裝及更衣規范管理。工作人員進入輸血科必須更換專用工作衣帽、工作鞋，不得穿戴外出衣物進入工作操作區域，下班離崗必須脫去工作著裝、做好手部消毒后方可離開科室。工作衣帽定期統一清洗消毒，保持干凈整潔、無污漬、無污染物，嚴禁穿戴沾染血跡、污漬的工作服開展實驗及配血工作，新進實習進修人員必須嚴格遵守同等著裝防護管理要求。第五章科室環境日常清潔消毒與終末消殺管理第十四條日常環境定時清潔消毒。輸血科每日工作前后必須開展兩次全面環境消毒工作，工作臺面、實驗操作臺、設備表面、門把手、開關、桌面柜體等高頻接觸部位，使用符合標準的含氯消毒劑規范擦拭消毒，嚴格把控消毒劑使用濃度及作用時間，確保消毒效果達標；室內空氣每日采用空氣消毒機持續凈化消毒或紫外線定時照射消毒，做好消毒工作時間、消毒人員、消毒方式臺賬登記，杜絕消毒走過場、登記弄虛作假。第十五條終末消毒專項規范處置。遇到科室工作人員職業暴露處置后、實驗操作嚴重污染、科室區域臨時污染、設備沾染血液標本等特殊情況，必須即刻啟動專項終末消毒工作，對污染區域、污染設備、周邊環境進行強化消殺處理，徹底清除污染隱患，消殺完成經院感專管員核查合格后方可恢復正常工作使用。科室定期開展全面深度終末消殺，全面清理衛生死角、消殺隱蔽區域，持續筑牢環境院感防控基礎。第十六條消毒設備及藥劑規范管理。輸血科紫外線消毒燈、空氣消毒機、消毒器械定期做好維護校驗、清潔保養及使用登記，紫外線燈管定期檢測照射強度，強度不達標及時更換；各類消毒藥劑規范配比、分類存放、避光保管，專人領用登記，嚴禁違規混用消毒藥劑、隨意調整消毒濃度，避免消毒無效或腐蝕設備、危害人員健康等問題發生。第六章實驗室生物安全操作核心規范管理第十七條生物安全設備規范運維使用。輸血科生物安全柜、離心機、檢測實驗設備等核心生物安全操作設備，嚴格按照操作規程規范使用，定期做好設備性能校驗、維護保養及清潔消毒工作，每次實驗操作前后對生物安全柜內部進行消殺處理，實驗操作全程在生物安全柜內規范開展，嚴禁在開放臺面進行血液標本開蓋、震蕩、離心等高風險操作，防止血液氣溶膠擴散引發生物安全感染風險。第十八條血液標本實驗合規操作管控。所有血液標本接收、開蓋、混勻、檢測、處置全過程嚴格遵守生物安全操作規范，操作動作輕柔規范，避免標本劇烈震蕩、飛濺、灑落、泄漏，防止血液氣溶膠及血液外溢造成環境污染及人員暴露。實驗操作過程中如發生標本輕微灑落，立即停止操作，規范做好消毒清理處置，上報院感專管員記錄備案，處置完畢后方可繼續開展后續實驗工作。第十九條實驗操作嚴禁違規危險行為。輸血科工作區域及實驗操作過程中，嚴禁徒手接觸針頭、玻璃試管等銳器，嚴禁實驗操作期間隨意摘除防護用品，嚴禁在生物安全柜內存放個人物品及食品，嚴禁違規私自拆卸實驗設備、違規更改實驗操作流程，所有實驗操作嚴格按照標準流程依規履職，杜絕一切違規操作引發生物安全及院感風險。第七章血液標本與血液制品感染安全專項管理第二十條血液標本接收轉運感染管控。臨床送檢血液標本必須外包裝完好、標識清晰、無滲漏、無污染，輸血科接收標本時嚴格核查標本外觀及包裝情況，破損滲漏、污染不合格標本一律拒收退回，做好登記記錄。血液標本轉運全程密閉規范，專用標本轉運容器存放轉運，避免標本傾倒泄漏、交叉污染，標本檢測完成后按感染性廢物規范及時處置，不得隨意留存堆積。第二十一條血液制品儲存發放安全管控。所有入庫血液制品均由正規血站統一配送，資質證件齊全、檢測合格、來源可追溯，輸血科嚴格核查血液質量、有效期、外包裝完好情況，不合格、破損、過期血液一律拒收隔離、規范報廢處置。血液制品按品類、血型分區恒溫儲存，儲存設備溫控實時監測記錄，發放血液嚴格核查外包裝完整性，杜絕破損污染血液發往臨床，嚴防輸血繼發感染事件。第二十二條輸血后空血袋規范留存處置。臨床輸血完畢后的空血袋由臨床科室規范回收，統一送回輸血科專項低溫留存二十四小時以上，密切觀察有無輸血不良反應發生，無異常情況后按高危感染性醫療廢物規范封口處置、登記交接；若發生輸血不良反應，血袋即刻封存留樣，專項送檢溯源檢測，不得隨意丟棄處置，確保用血感染風險全程可追溯。第八章實驗器械與耗材消毒滅菌規范管理第二十三條復用器械清洗消毒滅菌管理。輸血科可重復使用的實驗器械、操作器具實行專人回收、分類清洗、徹底消毒、規范滅菌全流程閉環管理，嚴格按照消毒滅菌標準流程操作，滅菌設備定期開展物理、化學、生物監測，監測數據完整登記留存，滅菌不合格器械嚴禁再次投入實驗操作使用，杜絕器械消毒滅菌不達標引發交叉感染隱患。第二十四條一次性耗材規范使用管控。輸血科所有一次性采血耗材、實驗耗材、防護用品必須從正規合規渠道采購，資質齊全、批次合格、有效期內規范使用，一次性耗材全程一次性使用，嚴禁重復復用、二次消毒再次使用，使用完畢后按對應廢物分類及時處置，耗材采購、領用、使用、報廢全程臺賬登記溯源。第九章醫療廢物、廢液及報廢血液處置管理第二十五條醫療廢物分類規范收集處置。輸血科感染性廢物、損傷性銳器廢物嚴格分類分開收集，血液標本管、廢棄血袋、沾染血液耗材全部投入黃色醫療廢物專用包裝袋，針頭、玻璃試管等銳器投入防刺穿專用銳器盒，廢物盛裝至四分之三標準時及時封口扎緊、規范標識，專人每日與醫療廢物暫存點工作人員交接雙簽字，臺賬資料長期歸檔留存。第二十六條實驗廢液及污水消毒處置。輸血科實驗操作產生的各類血液廢液、實驗廢水，必須先經過消毒滅菌預處理達標后，方可排入醫院污水處理系統，嚴禁未經消毒直接排放廢液廢水，防止病原體污染擴散。廢液消毒處置專人負責、規范登記，定期核查消毒處置效果，杜絕廢液處置不規范引發環境生物安全污染。第二十七條報廢血液合規無害化處置。過期、變質、不合格、退回報廢的血液制品，嚴格按照醫療廢物及生物安全管理要求專項登記、單獨封存、規范無害化處置，嚴禁私自丟棄、隨意傾倒、違規處置報廢血液，報廢血液處置全程雙人核對、臺賬登記、全程溯源，確保處置合規無安全隱患。第十章職業暴露應急處置與隨訪跟蹤管理第二十八條職業暴露第一時間應急處置。輸血科工作人員一旦發生針刺傷、血液皮膚接觸、血液黏膜暴露等職業暴露情況，必須第一時間立即停止工作，按照職業暴露應急處置規范即刻做好局部應急處理，針刺傷及時擠壓排毒、沖洗消毒，皮膚黏膜暴露即刻清水沖洗、消毒處理，第一時間上報輸血科負責人及院感科備案，不得隱瞞不報、拖延上報。第二十九條職業暴露評估與預防性干預。院感科接到上報后第一時間到場開展職業暴露風險等級評估，根據暴露類型、暴露源感染情況，依規落實乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等相關預防性用藥及疫苗補種干預措施，精準制定隨訪監測計劃，最大限度降低工作人員感染風險。第三十條職業暴露全程隨訪監測管理。嚴格按照職業暴露隨訪要求，定期做好暴露工作人員相關感染指標復查監測，全程跟蹤隨訪身體健康狀況，完整登記職業暴露處置、干預、隨訪全部臺賬資料，直至隨訪周期結束、排除感染風險，做到職業暴露早處置、早干預、早隨訪、零感染。第十一章院感監測、隱患排查與閉環整改管理第三十一條院感常態化定期監測采樣。院感科聯合輸血科每月定期開展輸血科院感專項監測工作，對科室空氣、物體表面、工作人員手部、消毒滅菌物品等進行微生物采樣檢測，檢測結果嚴格對照醫院消毒衛生標準判定，監測數據規范登記歸檔。第三十二條院感隱患自查自糾常態化。輸血科每日開展