2026年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定及病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試題附答案

2026年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定及病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2026年修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于（）。A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B2.關(guān)于電子病歷的歸檔要求，下列表述正確的是（）。A.電子病歷歸檔后可由經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員直接修改B.歸檔后的電子病歷應(yīng)采用“一次寫(xiě)入、多次讀取”技術(shù)保障不可逆性C.電子病歷歸檔時(shí)間為患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)D.歸檔后的電子病歷存儲(chǔ)介質(zhì)需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)物理分離答案：B3.住院病歷書(shū)寫(xiě)中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.8小時(shí)D.24小時(shí)答案：C4.患者要求復(fù)制病歷資料時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)后（）內(nèi)提供復(fù)制服務(wù)。A.1個(gè)工作日B.3個(gè)工作日C.5個(gè)工作日D.7個(gè)工作日答案：A5.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書(shū)寫(xiě)中“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”原則的具體體現(xiàn)？（）A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名B.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明補(bǔ)記時(shí)間C.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水筆D.對(duì)患者隱私信息進(jìn)行隱去處理時(shí)，僅保留必要的醫(yī)學(xué)信息答案：C（解析：復(fù)寫(xiě)病歷應(yīng)使用藍(lán)或黑色油水筆是規(guī)范要求，但不屬于“客觀真實(shí)”原則的核心體現(xiàn)，而是書(shū)寫(xiě)工具規(guī)范）6.關(guān)于病歷修改，2026年規(guī)定明確禁止的行為是（）。A.上級(jí)醫(yī)師審查后對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷進(jìn)行修改并簽名B.使用刮擦、涂抹等方式掩蓋原記錄內(nèi)容C.電子病歷中通過(guò)“修訂痕跡”功能保留修改前內(nèi)容D.因筆誤在原記錄旁注明修改內(nèi)容并簽名答案：B7.門(mén)（急）診病歷記錄中，對(duì)危重癥患者的就診時(shí)間應(yīng)記錄至（）。A.小時(shí)B.分鐘C.秒D.可不記錄具體時(shí)間答案：B8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托第三方機(jī)構(gòu)保管病歷的，需報(bào)（）備案。A.省級(jí)衛(wèi)生健康主管部門(mén)B.市級(jí)衛(wèi)生健康主管部門(mén)C.縣級(jí)衛(wèi)生健康主管部門(mén)D.無(wú)需備案答案：C9.電子病歷系統(tǒng)需具備的基本功能不包括（）。A.患者身份唯一性識(shí)別B.醫(yī)務(wù)人員數(shù)字簽名C.病歷內(nèi)容智能糾錯(cuò)D.病歷數(shù)據(jù)對(duì)外公開(kāi)接口答案：D10.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3個(gè)工作日D.5個(gè)工作日答案：A11.患者住院期間，病歷由（）負(fù)責(zé)保管。A.病房護(hù)士站B.住院處C.病案管理部門(mén)D.經(jīng)治醫(yī)師答案：A12.下列哪項(xiàng)屬于需永久保存的病歷資料？（）A.門(mén)診病歷B.住院病歷C.死亡病例討論記錄D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的新生兒病歷答案：C（解析：死亡病例討論記錄作為重要醫(yī)療質(zhì)量控制資料需永久保存）13.病歷中使用的診斷名稱(chēng)應(yīng)符合（）。A.國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-11）標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部制定的術(shù)語(yǔ)庫(kù)C.經(jīng)治醫(yī)師習(xí)慣用語(yǔ)D.患者主訴中的描述答案：A14.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定保管病歷導(dǎo)致丟失，造成患者損害的，應(yīng)承擔(dān)（）。A.行政責(zé)任B.民事賠償責(zé)任C.刑事責(zé)任D.行業(yè)通報(bào)批評(píng)答案：B15.關(guān)于中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)，下列要求錯(cuò)誤的是（）。A.中醫(yī)診斷應(yīng)包括病名和證名B.中藥處方需注明炮制方法C.針灸治療記錄可僅記錄穴位名稱(chēng)D.辨證分析應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥的邏輯答案：C（解析：針灸治療需記錄穴位、手法、留針時(shí)間等詳細(xì)信息）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.2026年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》明確的病歷范疇包括（）。A.門(mén)（急）診病歷B.住院病歷C.檢查檢驗(yàn)結(jié)果D.手術(shù)麻醉記錄答案：ABCD2.病歷書(shū)寫(xiě)中，需由患者或其近親屬簽署知情同意書(shū)的情形包括（）。A.有一定風(fēng)險(xiǎn)的特殊檢查B.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療C.輸血治療D.常規(guī)血常規(guī)檢查答案：ABC3.電子病歷的基本要求包括（）。A.具備患者診療信息的完整性B.支持不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息共享C.確保數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的安全性和可追溯性D.所有內(nèi)容需經(jīng)手寫(xiě)簽名確認(rèn)答案：ABC4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷管理中的義務(wù)包括（）。A.建立健全病歷管理制度B.保障患者查閱、復(fù)制病歷的權(quán)利C.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)D.定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估答案：ABCD5.下列關(guān)于病歷修改的說(shuō)法正確的是（）。A.修改時(shí)需保留原記錄清晰可辨B.修改人需簽署姓名和修改時(shí)間C.電子病歷修改需保留修改痕跡D.搶救記錄補(bǔ)記時(shí)可修改原錯(cuò)誤內(nèi)容答案：ABC（解析：搶救記錄補(bǔ)記應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，不得修改原記錄，需注明“補(bǔ)記”）6.患者可復(fù)制的病歷資料包括（）。A.門(mén)診病歷B.體溫單C.病理報(bào)告D.上級(jí)醫(yī)師查房記錄答案：ABCD7.病歷書(shū)寫(xiě)中，禁止使用的表述包括（）。A.“患者自述”B.“大致正常”C.“可能”“大概”D.“未查”答案：BCD8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷安全管理制度，具體措施包括（）。A.設(shè)定不同權(quán)限的訪問(wèn)賬號(hào)B.定期備份電子病歷數(shù)據(jù)C.對(duì)紙質(zhì)病歷采取防火防潮措施D.允許實(shí)習(xí)人員隨意調(diào)閱病歷答案：ABC9.關(guān)于新生兒病歷，下列說(shuō)法正確的是（）。A.應(yīng)單獨(dú)建立新生兒病歷B.記錄內(nèi)容包括Apgar評(píng)分C.母親病歷中需關(guān)聯(lián)新生兒信息D.保存時(shí)間自新生兒出生之日起不少于30年答案：ABCD10.病歷質(zhì)量控制的重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括（）。A.入院記錄的完整性B.手術(shù)記錄的及時(shí)性C.出院記錄的規(guī)范性D.搶救記錄的補(bǔ)記情況答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共20分）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）答案：√2.電子病歷可以僅以電子形式保存，無(wú)需打印紙質(zhì)版本。（）答案：√（解析：2026年規(guī)定允許符合條件的電子病歷僅以電子形式歸檔保存）3.患者要求復(fù)制病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可收取工本費(fèi)，包括病歷資料的復(fù)印費(fèi)和郵寄費(fèi)。（）答案：√4.病歷中使用的外文縮寫(xiě)需為國(guó)際通用且在病歷中首次出現(xiàn)時(shí)注明中文全稱(chēng)。（）答案：√5.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審簽。（）答案：×（解析：死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，副主任醫(yī)師以上人員審簽）6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將患者病歷信息用于商業(yè)推廣，需提前告知患者并取得同意。（）答案：×（解析：禁止將病歷信息用于商業(yè)用途）7.門(mén)（急）診留觀病歷的保存時(shí)間與住院病歷相同，均為不少于30年。（）答案：×（解析：門(mén)急診留觀病歷保存不少于15年）8.電子病歷系統(tǒng)需具備防止篡改功能，歸檔后任何修改需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門(mén)審批并記錄。（）答案：√9.中醫(yī)病歷中，舌象、脈象描述可使用“舌苔薄白”“脈弦細(xì)”等規(guī)范術(shù)語(yǔ)。（）答案：√10.患者拒絕提供真實(shí)身份信息時(shí)，病歷中可記錄其自述的姓名，但需注明“身份未核實(shí)”。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述2026年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中對(duì)電子病歷歸檔的具體要求。答案：①電子病歷應(yīng)在患者診療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)歸檔，歸檔時(shí)間不晚于患者出院后3個(gè)工作日；②歸檔后的電子病歷應(yīng)使用不可逆技術(shù)（如哈希值校驗(yàn)、數(shù)字簽名）確保內(nèi)容完整、不可篡改；③需同時(shí)保存電子病歷的元數(shù)據(jù)（如創(chuàng)建時(shí)間、修改記錄、操作人員）；④歸檔后的電子病歷存儲(chǔ)介質(zhì)需符合國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)要求，定期備份并異地存儲(chǔ)。2.病歷書(shū)寫(xiě)中“規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)”的具體要求有哪些？答案：①優(yōu)先使用國(guó)際通用的疾病分類(lèi)（ICD-11）、手術(shù)操作分類(lèi)（ICD-10-PCS）等標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)；②中醫(yī)術(shù)語(yǔ)需符合《中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼》《中藥術(shù)語(yǔ)規(guī)范》；③外文縮寫(xiě)首次出現(xiàn)時(shí)需注明中文全稱(chēng)（如“CT”注明“電子計(jì)算機(jī)斷層掃描”）；④禁止使用非規(guī)范簡(jiǎn)稱(chēng)（如“高糖”代替“糖尿病”）或模糊表述（如“炎癥”不具體到部位）。3.患者申請(qǐng)復(fù)制病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理流程包括哪些步驟？答案：①核對(duì)申請(qǐng)人身份（患者本人需出示身份證；代理人需出示患者及代理人身份證、授權(quán)委托書(shū)；近親屬需提供關(guān)系證明）；②確認(rèn)復(fù)制范圍（需患者明確具體病歷內(nèi)容，如門(mén)診病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等）；③在1個(gè)工作日內(nèi)提供復(fù)制件（電子病歷可提供PDF或結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，紙質(zhì)病歷需加蓋病歷復(fù)印專(zhuān)用章）；④收取合理工本費(fèi)（需公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）；⑤登記復(fù)制記錄（包括申請(qǐng)人信息、復(fù)制內(nèi)容、時(shí)間等）。4.簡(jiǎn)述病歷修改的“三原則”及其具體內(nèi)容。答案：①保留原記錄原則：修改時(shí)需保持原記錄清晰可辨，不得刮擦、覆蓋；②責(zé)任追溯原則：修改人需簽署姓名、職稱(chēng)及修改時(shí)間，電子病歷需保留修改痕跡（如修訂前內(nèi)容、修改人、時(shí)間戳）；③權(quán)限控制原則：僅允許具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員修改（如住院醫(yī)師不得修改主任醫(yī)師記錄，電子病歷需通過(guò)賬號(hào)權(quán)限限制）。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：某患者因“腹痛待查”入住甲醫(yī)院，住院第3天，實(shí)習(xí)醫(yī)生張某在未帶教醫(yī)師指導(dǎo)下獨(dú)立書(shū)寫(xiě)病程記錄，記錄中誤將“麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+）”寫(xiě)成“麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（-）”。帶教醫(yī)師李某審閱時(shí)未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，僅簽名確認(rèn)。患者因誤診延誤治療，后起訴醫(yī)院。問(wèn)題：分析該案例中違反病歷管理規(guī)定及書(shū)寫(xiě)規(guī)范的行為，并說(shuō)明責(zé)任主體。答案：違反行為：①實(shí)習(xí)醫(yī)生張某無(wú)獨(dú)立書(shū)寫(xiě)病程記錄的權(quán)限，需在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)并由帶教醫(yī)師審核簽名（違反《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》關(guān)于實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的規(guī)定）；②張某記錄存在錯(cuò)誤，未及時(shí)糾正（違反“準(zhǔn)確”原則）；③帶教醫(yī)師李某未認(rèn)真審核病歷，未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并修改（違反上級(jí)醫(yī)師審核義務(wù)）。責(zé)任主體：醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任（管理失職），李某作為審核醫(yī)師承擔(dān)直接責(zé)任，張某因無(wú)獨(dú)立權(quán)限不承擔(dān)法律責(zé)任但需接受培訓(xùn)。案例2：乙醫(yī)院因電子病歷系統(tǒng)故障，無(wú)法調(diào)取患者王某的既往手術(shù)記錄。值班醫(yī)師趙某為不延誤治療，憑記憶補(bǔ)寫(xiě)了手術(shù)記錄，未注明“補(bǔ)記”，也未保存原系統(tǒng)故障的相關(guān)證明。問(wèn)題：指出趙某的行為違反了哪些規(guī)定？應(yīng)如何正確處理？答案：違反規(guī)定：①未在系統(tǒng)故障時(shí)采取應(yīng)急措施（如調(diào)取紙質(zhì)備份病歷），僅憑記憶補(bǔ)寫(xiě)違反“客觀真實(shí)”原