廣東省高校院所專利轉化“揭榜掛帥”項目申報書

附件2廣東省高校院所專利轉化“揭榜掛帥”項目申報書項目名稱：申報單位：（簽章）項目聯系人：單位及職務：工作電話：手機號碼：電子郵箱：廣東省市場監督管理局（知識產權局）編制2026年填表說明一、本申請書適用于年廣東省知識產權專項經費的申報工作。二、封面中項目編號不由申報單位填寫。三、申報單位對本申請材料以及所附材料的合法性、真實性、準確性負責。四、申請書規格為A4紙，各欄不夠填寫時，請自行加頁。申報書宜雙面打印，并于左側裝訂成冊，一式2份（加蓋公章）。提交申請書紙件時，須同時提交電子件（可編輯版word及蓋章掃描PDF版）。一、申報單位基本信息注冊地址注冊登記證注冊登記號所屬產業領域屬于當年度重點支持產業領域（須填寫具體產業領域）：__________電話開戶名稱銀行賬號地址郵編姓名姓名部門及部門及本單位近2年無重大違法違規、知識產權侵權、失信懲戒、騙取財政資金等不良記錄，未列入科研誠信負面清單。二、項目基礎信息項目類別□高價值專利產業化落地類;□閑置專利盤活應用類專利號專利類型□發明專利□實用新型專利專利授權時間轉化完成時間轉化方式□轉讓□獨占許可□排他許可□開放許可□產業化轉化合同金額（萬元）是否完成官方備案□是□否所屬產業領域三、專利核心信息專利權人專利核心技術創新點、技術功能及應用場景專利原有閑置情況、未落地應用痛點（如有）產學研合作單位及合作模式四、專利轉化落地實施情況轉化實施全過程（對接、適配、優化、落地、產業化推進情況）落地應用場景（生產線、產品、示范場景、技術服務應用情況）項目自籌投入情況（資金、設備、研發、人力投入明細）技術優化迭代及衍生成果（新專利、軟著、工藝升級、標準制定等）五、已取得的轉化成效績效情況（對照申報指南據實填報）權屬合規成果（備案、無爭議、有效狀態）產業化落地成果（產品、產線、場景落地佐證情況）產業經濟效益成果（新增營收、降本增效、交易效益等）示范引領與行業賦能成效其他創新及加分成果后續規模化推廣與持續應用計劃（重點說明技術迭代、市場拓展、產業賦能、示范推廣中長期計劃）六、誠信合規承諾聲明本單位鄭重承諾：本次申報項目為真實已完成專利轉化項目，所有申報材料、合同憑證、成果佐證均真實、準確、合法、有效，無虛構、偽造、篡改、重復申報、虛報冒領等情形。嚴格遵守科研誠信、知識產權及財政資金管理相關規定，自愿接受主管部門核查、抽檢、公示及全過程監督。若存在弄虛作假、騙取財政補助等違規行為，本單位自愿無條件退回全部補助資金，自愿納入科研誠信負面清單，3年內不再申報各級各類科技、知識產權專項項目，并承擔相應法律責任。法定代表人簽字：______________單位蓋章：______________填報日期：_______年____月____日七、附件材料清單（按順序裝訂）1.單位營業執照、相關資質證書復印件（加蓋公章）□有□無2.專利證書、國家知識產權局專利法律狀態查詢截圖□有□無3.專利轉化合同、交易發票、銀行流水、官方備案證明□有□無4.產品落地、生產線運行、場景應用實景圖片、臺賬、檢測報告□有□無5.營收證明、效益說明、用戶應用證明等成效佐證材料□有□無6.衍生知識產權、技術成果、榮譽資質等加分材料□有□無7.誠信承諾書、無違規記錄聲明□有□無8.其他補充佐證材料：_________________________□有□無八、單位意見申報單位意見負責人簽名：