醫院感染暴發報告及處置管理規范

醫院感染暴發報告及處置管理規范醫院感染暴發報告及處置實行屬地管理、分級負責、依法依規、快速響應、科學處置、持續改進的工作原則，各級各類醫療機構應當將其納入醫院感染管理核心工作體系，建立覆蓋監測、識別、報告、調查、處置、評估、整改全鏈條的工作機制，明確各部門、各崗位職責邊界，配備專職感控人員、檢驗檢測設備與應急物資儲備，保障各項工作落地見效。本規范適用于各級各類綜合醫院、專科醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、診所、婦幼保健機構、專科疾病防治機構等所有醫療機構的醫院感染暴發報告及處置管理工作，疾病預防控制機構、衛生健康行政部門參與醫院感染暴發調查處置與監督管理工作參照本規范執行。醫療機構應當嚴格遵循《中華人民共和國傳染病防治法》《醫院感染管理辦法》《突發公共衛生事件應急條例》《醫療機構感染預防與控制基本制度》等法律法規與規章要求，結合本機構實際制定細化的醫院感染暴發應急預案與處置流程，定期開展培訓演練，確保暴發事件得到及時有效處置。組織機構與職責醫療機構主體責任醫療機構是醫院感染暴發報告及處置的第一責任主體，其法定代表人或主要負責人為第一責任人，分管院感工作的負責人為直接責任人。醫療機構應當在醫院感染管理委員會框架下設立醫院感染暴發應急處置工作組，由院感、醫務、護理、檢驗、藥學、后勤保障、信息、設備、宣傳、保衛等部門負責人及臨床重點專科、臨床微生物、流行病學等領域專家組成，統一領導、協調全院醫院感染暴發應對工作，負責應急響應啟動與終止、處置方案審定、資源調配、信息發布等重大事項決策。各內設部門職責?醫院感染管理科：為醫院感染暴發報告及處置的牽頭部門，負責醫院感染暴發的日常監測、風險預警、報告管理、現場流行病學調查、消毒隔離技術指導、處置效果評估及培訓演練等工作，牽頭起草暴發處置方案、進程報告與結案報告，對接衛生健康行政部門、疾病預防控制機構的技術指導與調查處置工作，完成應急處置工作組交辦的其他任務。?醫務管理部門：負責統籌調配醫務人員、醫療資源，組織落實病例的診斷、救治與多學科會診，監督醫務人員落實診療規范、無菌操作要求與抗菌藥物合理使用規定，配合開展病例搜索、流行病學調查與標本采集工作，協調解決救治過程中的重大問題。?護理管理部門：負責統籌護理人員調配，監督落實手衛生、消毒隔離、標準預防及額外預防措施，加強病房管理、患者護理與健康宣教，配合開展病例排查、標本采集與環境消毒工作，落實護理環節的感染防控要求。?臨床檢驗部門（含臨床微生物實驗室）：負責感染病原體的分離培養、鑒定、藥敏試驗、同源性分析等實驗室檢測工作，及時出具準確的檢測報告，配合開展環境標本、醫務人員職業暴露相關標本的采集與檢測，嚴格落實生物安全管理規定，防止實驗室感染與病原體擴散。?藥學部門：負責抗感染藥物、消毒藥劑等藥品的儲備、調配與合理應用管理，參與抗感染治療方案制定，開展藥物不良反應監測與處方點評，配合開展預防性用藥的評估與實施，指導臨床規范使用抗感染藥物，避免耐藥性產生。?后勤保障部門：負責環境清潔消毒、醫療廢物處置、飲用水安全管理、通風系統運行維護、應急物資（消毒用品、防護用品、隔離設施、診斷試劑等）的供應保障，配合開展環境標本采集與消毒效果評價，確保后勤系統符合感染防控要求。?信息管理部門：負責醫院感染監測信息系統的建設與維護，整合電子病歷、檢驗、檢查、醫囑等系統數據，提供病例檢索、數據統計分析、實時預警、信息上報等技術支持，保障暴發處置期間的信息傳輸與數據安全。?臨床科室：科室主任、護士長為本科室醫院感染暴發報告及處置的第一責任人，負責落實本科室醫院感染監測與病例識別工作，發現疑似暴發或暴發情形第一時間報告，配合開展流行病學調查、標本采集、消毒隔離等處置工作，組織科室人員參加相關培訓與演練，落實各項感染防控措施。?宣傳部門：負責暴發處置期間的信息發布與輿情應對，按照規定統一發布相關信息，及時回應社會關切，避免不實信息傳播。外部機構職責縣級以上衛生健康行政部門負責轄區內醫院感染暴發報告的監督管理，接到報告后及時組織專家評估暴發等級，指導醫療機構開展處置工作，必要時組織跨醫療機構的防控協調與資源調配，對造成嚴重后果的暴發事件組織開展責任調查與處理。各級疾病預防控制機構負責為醫療機構提供流行病學調查、實驗室檢測、消毒效果評價等技術支持，參與重大、復雜醫院感染暴發事件的調查處置，定期分析轄區內醫院感染暴發流行趨勢并發布預警信息，指導醫療機構完善日常防控措施。暴發識別與監測相關定義?醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例及以上同種同源感染病例的現象。?疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例及以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者2例及以上懷疑有共同感染源或感染途徑的特殊病原體感染病例。?特殊病原體醫院感染：指發生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫院感染，以及朊毒體、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）、多重耐藥銅綠假單胞菌等多重耐藥菌感染，或新發病原體、罕見病原體導致的醫院感染。監測體系建設醫療機構應當建立主動監測與被動監測相結合、全面監測與重點監測相結合的醫院感染監測體系，依托醫院信息系統（HIS）、實驗室信息系統（LIS）、電子病歷系統（EMR）、放射信息系統（RIS）等搭建智能化監測平臺，設置科學的預警閾值，對同一科室、同一時間段內出現的相同診斷感染病例、相同耐藥譜病原體感染病例、異常增多的感染性疾病病例及時觸發自動預警，同時建立人工復核機制，排除假陽性預警。臨床醫務人員應當在日常診療工作中主動識別醫院感染病例，嚴格按照醫院感染診斷標準上報醫院感染病例，發現感染病例聚集性傾向時立即上報科室負責人。醫院感染管理科應當定期開展全院醫院感染監測數據的匯總分析，每月發布監測簡報，對高發科室、高發感染類型進行風險預警，指導臨床科室落實防控措施。監測重點內容監測內容包括但不限于患者基本信息、感染診斷、感染部位、發病時間、確診時間、病原體及藥敏結果、侵入性操作類型與持續時間、抗菌藥物使用情況、住院時間、轉歸、暴露史等。重點監測重癥監護病房（ICU）、新生兒病房、血液透析室、手術室、消毒供應中心、感染性疾病科、呼吸與危重癥醫學科、腫瘤科、血液科、移植科等醫院感染高發科室，以及導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關肺炎、手術部位感染、新生兒相關感染等重點感染類型，對多重耐藥菌感染、特殊病原體感染實行專病監測。報告管理報告責任與要求醫療機構實行醫院感染暴發首報負責制，任何醫務人員、工勤人員、管理人員發現疑似醫院感染暴發或醫院感染暴發情形時，均有義務向所在科室負責人或醫院感染管理科報告，不得瞞報、漏報、遲報、謊報。醫療機構應當設立并公開醫院感染暴發報告電話、郵箱等渠道，確保報告渠道暢通。院內報告流程臨床科室發現疑似醫院感染暴發情形時，應當在2小時內由科室主任或護士長核實后向醫院感染管理科報告，同時做好病例登記、初步隔離、環境消毒等防控措施，防止疫情擴散。醫院感染管理科接到報告后，應當立即組織專職感控人員赴現場開展初步核實，于4小時內完成初步調查，確認屬于疑似暴發或暴發情形的，立即向醫院感染暴發應急處置工作組報告；經核實不屬于暴發的，應當書面記錄核實過程與結論，持續開展相關監測，密切關注病例變化趨勢。對外報告流程經核實確認屬于以下情形的，醫療機構應當在2小時內向所在地縣級衛生健康行政部門、疾病預防控制機構報告，同時按照《突發公共衛生事件應急條例》等規定逐級上報至省級衛生健康行政部門，最遲不得超過24小時：1.10例及以上的醫院感染暴發事件；2.發生特殊病原體或新發病原體導致的醫院感染暴發；3.發生3例及以上死亡病例或重癥病例的醫院感染暴發；4.波及2個及以上科室或2家及以上醫療機構的醫院感染暴發；5.可能造成重大公共影響或嚴重社會后果的醫院感染暴發。對于3例以上、9例以下的一般醫院感染暴發，醫療機構應當于12小時內向所在地縣級衛生健康行政部門、疾病預防控制機構報告，縣級衛生健康行政部門接到報告后應當于24小時內逐級上報至市級衛生健康行政部門。報告分類與內容醫院感染暴發報告分為初次報告、進程報告與結案報告三類。?初次報告：為暴發確認后的首次報告，內容應當簡明扼要，主要包括暴發發生的時間、地點、涉及的科室與病例數、主要臨床表現、疑似病原體、已采取的初步措施、報告單位、報告人及聯系方式等。緊急情況下可先通過電話、網絡等方式口頭報告，隨后24小時內補報書面報告。?進程報告：為暴發處置過程中的動態報告，一般暴發每日報送1次，較大及以上暴發每日報送2次，出現重大進展時隨時報送。內容包括新增病例情況、病原體檢測結果、流行病學調查進展、處置措施落實情況、當前存在的問題與下一步工作安排等。?結案報告：為暴發處置結束后的總結報告，應當在暴發終止后10個工作日內報送。內容包括暴發事件的總體情況、調查方法與結論、感染源與傳播途徑分析、處置措施與效果評價、暴發造成的危害（包括發病率、重癥率、死亡率、經濟損失等）、整改措施與長效機制建設情況等。調查與核實初步核實醫院感染管理科接到報告后，應當第一時間赴現場開展核實工作，通過查閱病歷、體格檢查、核對實驗室結果、詢問管床醫務人員與患者等方式，逐例確認病例是否符合醫院感染診斷標準，是否存在共同暴露史，初步判斷是否屬于疑似醫院感染暴發或醫院感染暴發，同步采集患者標本與環境標本開展實驗室檢測。對于初步核實不構成暴發的，應當向報告科室反饋核實結果，持續開展14天的強化監測；對于確認構成暴發的，立即提請醫院感染暴發應急處置工作組啟動相應級別的應急響應。流行病學調查1.制定調查方案：明確調查目的、病例定義、調查對象、調查方法、人員分工與時間進度，確保調查工作科學、規范、高效。調查方案應當根據調查進展及時調整優化。2.確定病例定義：根據暴發的臨床特征、實驗室結果與流行病學特征，分層制定疑似病例、臨床診斷病例、確診病例定義。病例定義應當具有特異性與可操作性，包含時間、地點、人群、臨床或實驗室指標等要素，避免過度寬泛或嚴格。3.開展病例搜索：以暴發科室為核心，向全院其他相關科室、同期住院患者、陪護人員、醫務人員延伸，通過查閱病歷、實驗室數據、護理記錄、醫院感染監測系統、門診日志等方式主動搜索病例，全面掌握暴發的規模與波及范圍，建立病例個案調查數據庫。4.描述性流行病學分析：對搜索到的病例按照時間、地點、人群分布特征進行整理分析，繪制流行曲線，確定暴發的潛伏期、高危人群、可能的感染源與傳播途徑，形成初步假設。5.分析流行病學驗證：針對初步假設，采用病例對照研究、隊列研究等方法，分析暴露因素與發病的關聯強度，計算相對危險度（RR）、比值比（OR）等指標，驗證感染源、傳播途徑的假設，必要時開展干預試驗驗證措施效果。6.環境與醫源性因素調查：對患者所處的病房環境、診療設備、醫用耗材、消毒供應流程、飲用水與食品供應、通風系統等開展調查，排查可能的環境污染與交叉傳播風險；對醫務人員的手衛生、無菌操作、個人防護落實情況進行調查，排查職業暴露與醫源性傳播因素；對侵入性操作的指征、操作流程、術后護理等進行回顧性分析，評估操作相關感染風險。實驗室檢測臨床檢驗部門應當根據流行病學調查線索，有針對性地采集患者的血液、痰液、尿液、分泌物、糞便、腦脊液等臨床標本，以及環境表面、醫療器械、消毒用品、醫務人員手、飲用水等環境標本，開展病原體分離培養、鑒定、藥敏試驗與同源性分析（包括脈沖場凝膠電泳、多位點序列分型、全基因組測序等），為明確感染源、傳播途徑與暴發性質提供實驗室依據。標本采集與檢測應當嚴格遵守生物安全管理規定，按照病原體的生物安全等級采取相應的防護措施，防止實驗室感染與病原體擴散。對于本機構無法開展的檢測項目，應當及時送屬地疾病預防控制機構或有資質的第三方實驗室檢測。應急處置分級響應醫療機構應當根據暴發的規模、病原體類型、危害程度與波及范圍，啟動對應級別的應急響應：1.一般暴發響應：針對3-9例同種同源醫院感染暴發、未發生重癥或死亡病例、病原體為常見耐藥菌或條件致病菌的，由醫院感染管理科牽頭，暴發科室為主開展處置，醫務、護理、檢驗、后勤等部門配合，必要時邀請院外感控專家指導。2.較大暴發響應：針對10例以上醫院感染暴發、出現重癥病例、特殊病原體暴發或波及2個及以上科室的，由醫院感染暴發應急處置工作組統一指揮，全院各部門協同參與，接受屬地衛生健康行政部門與疾控機構的指導，必要時請求上級技術支援。3.重大暴發響應：針對發生死亡病例、波及2家及以上醫療機構、造成重大社會影響或甲類傳染病病原體導致的暴發，應當立即上報屬地政府與衛生健康行政部門，在上級統一指揮下開展處置，必要時申請暫停相關科室接診、封閉部分或全部病區，對相關人員實施分類管控。核心處置措施1.病例管理：對確診病例與疑似病例立即落實隔離措施，按照病原體傳播途徑采取接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等相應的隔離方式，設置明確的隔離標識，將感染患者與易感患者分區安置，必要時設置專門的隔離病房或隔離病區，指定專人負責診療與護理。組織多學科診療團隊制定個體化診療方案，積極救治患者，降低重癥率與死亡率。對陪護人員、醫務人員中的感染者或帶菌者，同步落實隔離與醫學觀察措施，排除傳播風險后方可返崗或解除隔離。2.切斷傳播途徑：嚴格落實標準預防措施，強化手衛生管理，在各診療區域配備充足的手衛生設施與速干手消毒劑，監督醫務人員、工勤人員、患者及陪護人員落實手衛生要求，手衛生依從性達到100%。加強環境清潔消毒，增加病床欄桿、呼叫按鈕、門把手、輸液架等高頻接觸表面的消毒頻次，每日不少于4次，根據病原體類型選擇合適的消毒劑與消毒方法，對污染的地面、墻壁、物品表面及時消毒，必要時開展終末消毒。規范醫療廢物處置，對暴發產生的醫療廢物按照感染性醫療廢物雙層封裝、標注“暴發感染”標識、專人轉運、優先處置，嚴防泄漏與擴散。嚴格執行無菌操作規范，加強侵入性操作的管理，嚴格掌握操作指征，落實無菌屏障要求，減少不必要的侵入性操作，對復用醫療器械嚴格按照規范進行清洗、消毒、滅菌，確保滅菌質量合格率100%。加強人員流動管理，限制暴發科室的人員進出，減少不必要的探視與陪護，對進入科室的人員嚴格落實個人防護要求，人員進出按照規定流程更衣、換鞋、佩戴防護用品。3.保護易感人群：對免疫功能低下、有基礎疾病、接受侵入性操作、長期使用廣譜抗菌藥物等高危患者，采取針對性的保護措施，必要時調整病房安置，減少交叉暴露風險。根據病原體類型與易感人群情況，評估預防性用藥或免疫接種的必要性，在知情同意的前提下對高危人群實施預防性干預。加強醫務人員個人防護，為參與處置的人員配備符合要求的防護用品，定期開展健康監測，必要時安排輪崗休整，避免醫務人員感染。4.應急保障：后勤保障部門應當在24小時內配齊消毒用品、防護用品、隔離設施、診斷試劑等應急物資，建立物資儲備動態臺賬，實行“日清日結”，優先保障暴發科室的物資供應，確保物資儲備滿足至少7天的處置需求。醫務、護理部門應當根據處置需要，統籌調配醫務人員，補充一線力量，合理安排工作班次，避免因人員不足導致防控措施落實不到位。信息部門應當實時提供病例數據、監測數據支持，配合開展病例追蹤與數據分析，每日更新暴發相關數據報表。藥學部門應當保障抗感染藥物、消毒藥劑等藥品的供應，建立應急采購綠色通道，指導臨床合理使用抗感染藥物，嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。特殊病原體暴發處置要求針對甲類傳染病或按照甲類管理的乙類傳染病導致的醫院感染暴發，應當嚴格按照傳染病防治法的要求，落實“早發現、早報告、早隔離、早治療”的“四早”措施，對患者、疑似患者、密切接觸者分別采取隔離治療、集中醫學觀察、居家醫學觀察等措施，對疫點、疫區實施封閉管理，開展全面消毒，同時做好個人防護與院感防控，防止疫情向外擴散。針對多重耐藥菌暴發，應當重點強化接觸隔離、手衛生、環境消毒、抗菌藥物合理使用等措施，開展主動篩查，及時發現隱性帶菌者，對帶菌者實施接觸隔離，切斷交叉傳播鏈條。針對朊毒體感染暴發，應當嚴格落實朊毒體污染醫療器械的特殊處置流程，優先使用一次性醫療器械，對復用的高度危險器械采用高溫焚燒或專用滅菌方式處置，對污染的環境、物品采用專用消毒劑與方法進行消毒，對暴露人員開展長期健康監測。針對空氣傳播疾病導致的暴發，應當加強病房通風，必要時采用負壓隔離病房，落實空氣消毒措施，所有進入疫區的人員佩戴醫用防護口罩，做好呼吸道防護。處置動態調整醫療機構應當每日組織專家對暴發處置效果進行評估，根據病例新增情況、實驗室檢測結果、流行病學調查進展等，動態調整處置措施與響應級別。若采取核心處置措施72小時后仍有新發病例出現，應當立即組織專家重新分析感染源與傳播途徑，調整調查方向與防控策略，必要時報請上級疾控機構與感控專家提供技術支持，及時優化處置方案，確保疫情得到有效控制。終止評估與持續改進暴發終止判定滿足以下全部條件的，經醫院感染暴發應急處置工作組組織專家評估確認后，可判定為醫院感染暴發終止，終止應急響應：1.自最后一例病例發病后，經過該病原體所致疾病的最長潛伏期，無新發病例出現；對于潛伏期不明確的病原體，連續14天無新發病例出現；2.暴發相關的感染源已得到有效控制或清除，傳播途徑已被徹底切斷，環境污染已得到全面消毒與效果驗證；3.易感人群中的發病風險已降至暴發前的基線水平，無續發病例風險。較大及以上級別的暴發終止，應當經屬地衛生健康行政部門組織專家評估確認后方可生效。效果評估暴發終止后，醫院感染暴發應急處置工作組應當組織開展全面的效果評估，從調查及時性、措施有效性、資源保障充分性、部門協同性、信息發布規范性等維度進行綜合評價，量化分析暴發造成的危害程度，包括感染率、重癥率、死亡率、平均住院日延長天數、醫療費用增加額等，全面總結處置過程中的成功經驗與存在的短板漏洞，形成客觀、詳實的評估報告。整改與持續改進針對暴露出的問題，醫療機構應當制定詳細的整改方案，明確整改責任部門、整改時限與整改目標，建立整改臺賬，實行銷號管理。整改重點包括完善醫院感染監測體系、優化暴發預警閾值、強化重點科室與重點環節的感染防控、補充應急物資儲備、健全多部門協作機制、加強人員培訓等。整改完成后，應當組織驗收評估，確保整改措施落地見效。醫療機構應當將暴發事件的處置經驗納入醫院感染培訓內容，定期開展回顧性分析，針對高發風險點開展專項整治，持續完善醫院感染防控體系，提升暴發應急處置能力。