康復醫學觀念更新講座

更新觀念，發展我國的康復醫學

2004年8月

我們的國家正在快速的變化，經濟在快速發展、人口在迅速老化，疾病譜在明顯地改變，急性傳染性疾病為主的醫療模式正在改變為以慢性非感染性疾病為主的模式。如果醫療工作雖然“去了病”，但患者連生活都不能自理，必須用家人或他人在旁護理，那么不但患者個人的生活質量提不高，也會給家庭和社會帶來許多問題。

于是，醫學的任務就必須由“治療患者的疾病”發展為“全面地維護人民的健康”。醫學的模式就必須由“生物醫學”的模式轉化為“生物-心理-社會醫學的模式”。這樣，現代的康復醫學也就應運產生了。一、康復的基本概念

康復（rehabilitation）是指“采取一切有效的措施，預防殘疾的發生和減輕殘疾的影響，以使殘疾者重返社會。康復不僅是指訓練殘疾者適應周圍的環境，而且也指調整殘疾者的環境和社會條件以利于他們重返社會。在擬訂有關康復服務的計劃時，應有殘疾者本人、他們的家屬以及所在社區的參加”（WHO，1980）。

在康復概念里，“一切有效的措施”涵蓋的不僅是醫學的康復（medicalrehabilitation），而且相當大的部分是指非醫學的，如盲、聾、啞、智力低下兒童的教育的康復（educationalrehabilitation），殘疾人職業的康復（vocationalrehabilitation）和社會的康復(socialrehabilitation)，裝配假肢、矯形器和其它輔助工程設備的康復工程（rehabilitationengineering）等。

因此，宏觀上康復的概念是指綜合性康復（comprehensiverehabilitation）或全面康復（totalrehabilitation），并不僅僅是醫學的康復。但是，醫學的康復在綜合性康復中占有相當重要位置。

二、康復醫學

康復醫學(RehabilitationMedicine)是醫學科學的一個新領域。它通過來源于不同醫學專業的健康照顧人員（醫生、護士、物理治療師、作業治療師、言語治療師、假肢矯形支具師、心理治療師、社會工作者等）以小組工作的方式、采取綜合性康復的方法細致地解決患者存在的與功能障礙有關的殘疾問題，發揮其最佳的身體、心理、社會、職業、非職業和教育的潛力，達到其本人所希望和計劃的、并與其殘疾水平相一致的功能狀態。

按照衛生部的要求，綜合醫院康復醫學科作為一個臨床科室，其服務的對象主要是因疾病和損傷而導致各種功能障礙的患者（或稱之為殘疾者），如急性疾病后殘留有功能障礙者、慢性病和老年病患者。

康復醫學的醫療目的，不是針對疾病的“治愈”，而是最大程度的功能恢復。當患者出現功能障礙時，應用康復醫學的手段可以預防殘疾的發生和減輕殘疾的影響、增加患者的獨立生活能力、減少在醫療機構的治療時間、提高患者的生活質量。

正是這種對于醫學目的的進一步要求，使得康復醫學在現代醫學的發展中占有了一席之地，并迅速得到了發展。事實上，在發達國家的醫療機構病床總數中，康復醫學的病床已經約占10%了。

事實上，在發達國家，以急性期醫學治療為中心的綜合醫院（GeneralHospital）中，平均住院日不過5～7天。這并不是他們的“醫術高明”，而是一旦病情穩定之后，患者就轉到了以功能恢復為中心的康復機構中。對康復機構，他們的醫療保險用住院時間、住院花費為分母，用功能恢復的評分為分子，達不到一定的基數，醫療保險機構將不予支付。這就確保了在康復機構中，也必須保證醫療的質量。這些方法與我們現在的醫療支付方式明顯地不同。

因此，在發達國家，康復醫學被證實是縮短住院時間、減少醫療費用、提高醫療質量和患者生活質量的重要手段，因而得到政府和醫療保險機構（絕大多數是要贏利的私人公司）的大力支持和推崇。這與我國有些人認為康復醫學是“多余的醫療支出”的觀點大相徑庭。

三、康復醫學的特點

在病情穩定基礎上預防功能障礙（殘疾）的產生或提高已有的功能水平，即中心目的是提高三個水平上的功能，提高患者的生活質量。那么，什么是功能呢？

（一）“功能”、“殘疾”和“健康”

2001年5月22日，第54屆世界衛生大會正式簽署并頒布了“國際功能、殘疾和健康分類”(InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth，簡稱為“國際功能分類”，ICF)。ICF的總目標是要提供一種國際上統一和標準的語言和框架來描述健康狀況和與健康有關的狀況。它定義了健康的成分（如功能、殘疾）和一些與健康狀況有關的成分（如背景因素）。

健康情況（障礙或疾病）

healthcondition（disorder/disease）

身體功能和結構活動

參與

bodyfunctionandstructureactivityparticipation

health

功

正常正常正常健康

能

損傷活動受限參與局限殘疾

functioningimpairmentactivitylimitationparticipationrestrictiondisability

環境因素個人因素

environmentalpersonal

factorsfactors

WHO關于功能、殘疾和健康描述的模式示意圖（2001）

WHO對于健康和健康相關狀態以及功能和殘疾狀態的描述，采用了下面的模式：

所謂“功能”（functioning）是一個包括所有的身體、活動和參與在內三個水平上的包羅萬象的術語。所有的“功能”都正常，就是所謂“健康”。

反之，所謂“殘疾”（disablement）是一個包括損傷（impairment）、活動受限（activitylimitation）或參與的局限性（participationrestriction）在內的包羅萬象的術語（顯然，這與我們原來心目中“殘疾”的概念很不相同）。ICF還列出了與這些概念有相互作用的背景因素(contextualfactors)。如下圖所示。

“身體”的構成成分包括：身體各系統的生理功能（包括心理功能）和身體的結構（解剖部位），如器官、肢體及其組成部分各8項。

“損傷”是身體功能或結構出現的問題，是指身體或作為身體部分的器官和臟器水平的結構和功能顯著的變異或缺失。

“活動”是指由個體執行一項任務或行動（包括學習和應用知識、完成一般任務和要求、交流、移動、生活自理等5項；

“活動受限”是個體在完成活動時可能遇到的困難，這里指的是個體整體水平的功能障礙；

“參與”是指投入到一種生活情景中（包括家庭生活、人際交往和人際關系、主要生活領域、社區-社會和公民生活等4項）。

“參與局限性”是個體投入到社會情景中可能經歷到的問題，這里指的是患者的社會功能障礙。

因此，“功能”、“健康”和“殘疾”的概念都是使用三項相互獨立而又彼此互相關聯的結構來說明的。這三種成分之間并沒有量化數值上的平行關系，但又是不可分割的。因此，當我們考慮“功能”、“殘疾”或“健康狀態”，甚至“疾病后果”、“醫療效果”的時候，必須從“損傷”—“活動”—“參與”這三個不同的水平分別進行評定和處理。

然而，某人的健康狀況（疾病、障礙、損傷、創傷等），或者說功能和殘疾情況，實際上是與背景性因素之間有著動態交互作用的。背景性因素構成了人們生活和指導人們生活的自然、社會和態度環境。

它包括環境因素（如某些產品、工具和輔助技術；其它人的支持和幫助；社會、經濟和政策的支持力度；社會文化背景；建筑的環境；自然環境等），不同的環境對于處在既定健康狀況下的同樣個體的影響大不相同。有障礙或缺乏有利因素的環境將限制個體的活動表現；反之，有促進作用的環境則可以提高其活動表現。

背景性因素還包括個人因素（如性別、種族、年齡、其它健康情況、生活方式、習慣、教養、應對方式、社會背景、教育、職業、過去和現在的經驗、總的行為方式、個體的心理優勢和其它特征等）。不同的個人因素會使相同的身體損傷產生不同的殘疾后果。

因此，健康情況、功能和殘疾情況以及背景性因素之間是一種可以雙向互動的統一體系。

WHO的ICF為我們理解“功能”和“殘疾”的概念提供了一種國際通用的語言。也為我們理解康復醫學的概念、開展康復醫學的評定、判斷康復醫學的后果等確定了基本的“法則”。

（二）康復治療是功能恢復的手段

經過一定的醫學處理后，大部分疾病過程雖然穩定了，但患者會帶著一定程度的、較為穩定或緩慢進展的功能障礙長期生存下去，如腦卒中偏癱、退行性骨關節疾病、冠狀動脈硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾患、小兒麻痹等。通過醫學的手段幫助這些殘疾者在身體-個體活動能力-社會參與能力這三個層次上，達到最大程度的恢復，這就是康復醫學。

（三）康復醫學強調患者主動參與的訓練

患者功能的恢復在很大程度上是依靠患者本人直接參與的功能訓練，特別是患者的活動能力和社會參與能力，決不是靠被動性的藥物、手術治療就可以解決的。因此，只有能夠進行主動性康復訓練的患者（如沒有嚴重的交流障礙、沒有嚴重的認知功能障礙、體力能夠承受康復性活動等），預計能從康復訓練中明顯受益者，才是康復醫療（特別是早期強化的康復醫療）的適應征。

而不能進行主動性康復訓練的患者，一般不能擺脫對他人的依賴，實際上需要的是被動的護理（如合并癥的處理、生活護理）和長期照顧，而不是主動性的康復醫療。

（四）康復醫學需依靠團隊的協作

康復醫學涉及的功能障礙和功能的恢復常常是多方面的：身體的、心理的、個體活動能力的、社會參與能力的、康復工程的等等，因此不是某一個單一的康復專業就可以解決的（如物理治療師主要側重運動功能的恢復；作業治療師主要側重個體活動能力的恢復；言語治療師側重交流能力的恢復；假肢矯形支具師設計、裝配假肢、矯形器、支具；康復護理保證患者醫學情況的穩定等）。

因此，必須以小組的工作方式（teamwork）進行多專業（multidisciplinaryapproach）、跨專業（transdisciplinary）和專業協作（interdisciplinary）的合作，不同的康復專業人員從不同的角度共同為患者的功能障礙進行分析和康復性處理，而同一個康復專業人員也需要掌握不同的專業內容。通常，康復醫學的臨床工作是在康復醫師的領導下，組成有康復護士、物理治療師、作業治療師、言語治療師、假肢矯形器師、心理治療師、社會工作者等參加的康復醫療組（rehabilitationteam），全面地、協調地實施康復醫療工作。康復小組定期的功能評定會（查房會）是重要的工作方法之一。

四、康復醫學與傳統治療醫學的聯系和區別

康復醫學作為一個新的臨床性醫學專業，有自己的獨到之處。它與傳統的治療醫學關系密切但是又有很大區別。如下表所示。

傳統治療醫學與康復醫學的區別

項目內容傳統治療醫學康復醫學

對象

疾病（患病的個體）功能障礙（病殘的個體）

目的

治愈疾病或穩定病情

功能恢復（三個水平）

診斷或評價

疾病診斷（按ICD-10分類）功能評定（按ICF分類）

治療手段

被動性醫學處理為主

主動性康復訓練為主

（如各種途徑的藥物治療、（如物理治療、作業治療、

手術等）言語治療、假肢-矯形器、

心理治療等）

專業人員

醫療小組

康復小組

（醫生、護士、醫技人員等）（康復醫師、康復護士、物

理治療師、作業治療師、

言語治療師、假肢矯形支

具師、心理治療師等）

后果

治愈、好轉、無變化、死亡

三個功能水平上的提高程度

社會性醫學的角度考慮多，不明顯社會學的角度考慮多，明顯

預防、醫療、保健、康復是“四位一

體”的現代醫學的基本內容。醫學的這四

部分內容在本質上是有所不同的，不能用醫學的一個方面取代其它方面。但是，它們又是密切聯系、不可分割開的，不應該把它們按時間段分成先后，而應該基本上疊加在一起：在疾病或損傷發生之前，保健強身，通過一級預防措施預防疾病或損傷的發生；在疾病的急性治療期間，應當考慮殘疾的預防（二級預防）和病情穩定后的功能恢復（康復）問題；

良好的臨床治療會給康復處理創造極為有利的前提條件并取得良好的康復后果；而良好的康復醫療處理，也會使臨床醫療效果充分的體現出來，達到功能恢復的最高水平，確實提高患者的生活質量。

五、康復治療面臨的主要醫學問題

1．運動功能的障礙：如偏癱、截癱、截肢等

2．痙攣和肌張力的異常

3．帕金森氏病和有關協調功能的異常

4．制動和廢用

5．神經性膀胱和二便排泄功能的異常

6．褥瘡

7．兒童殘疾問題：如腦癱等

8．老年殘疾問題

9．性功能的異常

10．職業的康復問題

11．社會的康復問題

這些問題在不同的疾病過程中雖然表現不盡相同，但都可能引起嚴重的功能障礙或殘疾，使患者出現明顯的活動受限和參與局限，極大地影響患者的生活質量。

六、康復醫學的主要醫療手段

臨床康復處理中，除了保持一般臨床醫學治療的手段外（如必要的輸液、藥物治療、必要的手術治療等），還有許多康復醫學所特有的醫療手段：

1．物理治療（PhysicalTherapy，PT）

主要包括物理因子（PhysicalAgents）的應用和

治療性訓練（TherapeuticExercise），生物反饋

（Biofeedback），手法治療、按摩和牽引

（Manipulation，MassageandTraction），功能

性神經肌肉電刺激（FunctionalNeuromuscular

Stimulation，FNS），水中運動性康復（Aquatic

Rehabilitation）等。

2．作業治療（OccupationalTherapy，OT）

3．言語治療（SpeechTherapy，ST）

4．注射手段（InjectionProcedures）

5．康復工程手段（RehabilitationEngineering）

主要包括假肢、矯形器（Prosthetics，Orthosis，

P/O）和輪椅（Wheelchair）等。

6．其它康復輔助技術（AssistiveTechnologyfor

Rehabilitation）（如步態輔助器〈GaitAids〉、

自助具等）。

7．康復營養學（RehabilitationNutrition）；

8．文娛、體育治療（RecreationandSport

Therapy）；

9．代償和替代醫學技術（Complementaryand

AlternativeMedicine）；

10．心理和神經心理學治療（Psychologicaland

NeuropsychologicalTherapy）；

11．傳統的中醫藥學治療：傳統中醫藥學的治療手段

（TraditionalChineseMedicine）在促進患者功

能恢復上有一定效果，在臨床康復中也被廣泛應用。

所以，臨床康復工作是在康復醫師領導下，組成由康復護士、經過專門培訓的各種治療師（PT、OT、ST、P/O）等專業人員共同協作的康復組（RehabilitationTeam），以物理治療、作業治療、言語治療和假肢矯形器為最主要的康復治療手段，來具體地、分別地實施康復處理。因此，這種多學科合作的工作方式充分顯示了康復醫學的一大特點。

七、康復醫學重點涉及的常見疾病

康復醫學重點涉及的是引起最常見和最嚴重殘疾狀態的疾病，它們大體可以分為五類：

（1）神經疾患的康復：如腦卒中、腦外傷和腦手術后、脊髓損傷、多發性硬化、兒童腦癱等。也包括癡呆和帕金森氏病的康復。

（2）骨關節及運動系統疾患的康復：如關節炎和結締組織病、骨質疏松癥、外周血管病和糖尿病足、燒傷、運動損傷、外傷性損傷、關節置換術后、截肢后、脊柱疾患（如腰椎間盤脫出、頸椎病等）和手外傷的康復等。

（3）慢性疼痛的康復：如慢性疼痛綜合征、癌性疼痛等。

（4）心肺及內臟疾病的康復：冠狀動脈硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾患等。

（5）其它：如腫瘤、愛滋病、藝術家的職業疾患、精神疾患、視覺、聽覺和平衡覺的康復問題等。

八、以香港鳳凰衛視中文臺原

主播的康復為例

當劉海若在英國車禍第28天，被我院凌鋒教授由倫敦皇家自由醫院接回宣武醫院時，她仍然是重度昏迷狀態：對視覺、聽覺、痛覺刺激完全無反應。生命體征也不太穩定，而且上肢的屈肌和下肢的伸肌中度痙攣，雙踝震攣陽性。

劉海若在車禍當天的頭顱CT

劉海若回國時（第29天）的頭顱CT劉海若入宣武醫院時的診斷1.右側額、顳硬膜外血腫開顱手術、去骨瓣減壓術后2.右側額、顳、枕、基底節，胼胝體、下丘腦，雙側海馬、中腦腦挫裂傷3.顱底骨折4.雙眼挫傷，左眼玻璃體出血5.雙側外耳道損傷，右側鼓膜破裂6.右側下頜骨粉碎性骨折，右側下頜皮膚撕裂傷7.頸4棘突骨折8.左側胸1橫突骨折9.胸11椎體壓縮性骨折10.雙側多發性多段肋骨骨折，左側血氣胸術后，左下肺挫裂傷11.右側膈肌破裂術后12.肝破裂術后13.右側腹膜后血腫多發性軟組織挫傷

次日，我們康復醫學的專家就參加了全市和全院的多學科的專家會診，并提出了康復醫療的計劃：強調加強視覺、聽覺、痛覺、本體感覺等的刺激，配合針灸、按摩、正中神經電刺激、低中頻電刺激等以協助促醒；加強拮抗抗重力肌痙攣的肢體體位擺放和關節活動度內的活動，（二級）預防肢體痙攣的進一步加重；保留和刺激吞咽功能，預防吞咽功能的退化和吸入性肺炎；禁止不恰當脊柱活動，預防造成截癱（因有胸椎11壓縮性骨折且已壓迫硬膜囊）……。

于是，按照這些要求，安排了每天的康復治療程序并貼在床頭，每個治療人員按規定時間完成自己的治療活動。但是這時，所有的康復性治療都是被動性的。

當第89天海若醒來后，我們盡快地將被動性處理計劃轉變成以主動性康復訓練為中心的康復計劃：因為臥床近三個月，產生了明顯的“廢用狀態”，光是訓練能夠直立就花了近一月的時間；為了恢復萎縮了的肢體肌肉，采用了加強營養、使用生長激素、肌肉電刺激、加強肌肉活動等方法；

為了訓練偏癱的左側肢體的運動功能，整整系統、主動性訓練了近一年時間；為了恢復二便的控制功能，安排了藥物、針灸、電刺激、主動性盆底肌肉訓練等一系列康復治療；為了恢復嚴重喪失了的認知功能，安排了一系列的認知功能訓練，特別是計算機輔助的認知功能訓練，也安排了一系列的社交活動和社會活動……。

通過近兩年的康復訓練（其中一年左右為住院康復），劉海若終于可以以一個比較接近正常的狀態恢復到社會生活中來了。

在劉海若的康復中，我們堅持的幾個基本原則是：

（1）

康復的早期干預：前提是病情的穩定。劉海若的康復處理是從入院的第二天就開始的。

（2）

多學科和多專業的合作：例如急診科、神經外科、神經內科、內科、感染科、普外科、骨科、高壓氧科、中醫科、針灸科、按摩科、康復醫學科等的密切合作是必不可少的。在康復醫學科的內部，康復醫師、康復護士、物理治療師、作業治療師、言語治療師、矯形支具師、心理醫師、針灸按摩師等的合作更是完成康復醫療計劃的基本力量。

（3）加強中西醫結合：祖國

醫學是一個巨大的寶庫，把現代的康復醫學與傳統的中醫科學結合起來，可以取得最佳的醫療效果。劉海若在結合使用安宮牛黃丸和大蒜注射液后，有效地控制了感染。

（4）

預防性康復可以達到“事半功倍”的效果。如：即使在昏迷期，利用體位擺放和關節活動度范圍內的活動不但有效地控制了四肢的痙攣加重，并在兩個月后她清醒時已完全使痙攣消失，為肢體功能訓練奠定了良好的基礎。同樣預防吞咽功能障礙也很成功，為其后預防誤吸、體質改善創造了良好的條件。

（5）

堅持主動性康復訓練物理治療師（PT）在做ROM訓練作業治療師（OT）在做偏癱側手功能訓練

日常生

活活動（ADL）

訓練劉海若使用過的左下肢KAFO針灸也是康復治療手段之一主動性上肢功能訓練部分減重步行訓練主動性綜合運動訓練認知功能訓練（6）

注意身體的所有部分、器官和臟器，不能遺忘或忽略任何可能會影響全面恢復的醫學問題。如T11壓縮性骨折、不全性腸梗阻等。

（7）

從身體-活動-參與三個功能水平全面、系統地評價醫療的效果。

偏癱的運動功能評定精神狀態過篩評定神經心理學（韋氏量表）檢查基本認知功能評定直到2003年9月基本認知能力還只有19.33分活動和參與能力的評定寫給英國保險公司的評定結果材料英國保險公司的醫生復查（8）

主管的康復醫師必須具有較高的臨床康復水平。這是一個重癥、復雜、疑難的病例，有可能“一著不慎，全盤皆輸”，即使計劃或技術上的失誤，也可能造成重大，甚至是難以挽回的損失。如T11壓縮性骨折。

（9）根據具體情況及時調整康復醫療計劃。每周檢查一次康復計劃，作出必要的調整；每三個月對主要功能作一次評定，并記錄在案。要達到一定的康復時間和康復強度（時間依賴性和劑量依賴性）。（10）

堅持長期的康復處理：腦的可塑性和大腦功能重組是人類終身存在的能力，建立一個有社區康復參與的康復醫療計劃才可能滿足長時間康復的需要。預計劉海若的康復計劃要進行到2004年底（基本認知功能檢查＞55分）。

讓我們簡短回顧一下劉海若的康復過程吧！

從劉海若的康復事例中，我們可以看出：只有不斷地更新觀念，促使康復醫學的快速發展，才能確實地將“醫學是治病的科學”提升到“醫學是確保健康的科學”。

試想：劉海若僅僅救治活了，但癱在床上，會是什么結果呢？正如凌鋒教授在許多場合所說的那樣：“三分治療，七分康復”，康復醫學在劉海若的恢復中所起的作用是顯而易見的。

患者佟XX，因外傷而致兩側額葉完全切除。昏迷五個月醒來后扶持下仍坐不住，無言語功能。

3D下的兩側額骨和額葉缺失

經過一年多的強化康復，現在可以基本獨立步行，簡單交流功能基本恢復，但認知功能仍很差。現在正準備進行顱骨修補術。

在臨床上，我們常常利用神經電生理指標和使用PET判斷腦細胞的葡萄糖代謝水平，推測患者腦功能的恢復可能。這對于估計嚴重腦損傷患者的預后有一定的作用。例如在半年前肇事司機逃逸事件中被撞的昏迷近六個月的豐臺交警王XX，經PET證實大部分腦組織葡萄糖代謝水平尚可，我們認為有恢復的可能，因此堅持康復性處理。現在，他的意識已經明顯好轉，可以開始進行主動性康復訓練，并可以用不大清楚的語言進行交流了。用F18標記的腦葡萄糖代謝

在“腦的十年”中，神經科學-神經康復學-腦卒中的康復醫療已經成為推動整個康復醫學進展的重要力量。“卒中單元”已經被循證醫學確認是腦血管病（腦卒中、中風）醫學處理中效果最佳的方法，而其中腦卒中的康復處理占有重要的位置。腦卒中的康復醫療

在“腦的可塑性”和“大腦功能重組”理論指導下，我們擺脫了“神經細胞不能再生，腦卒中后功能無法恢復”的“宿命論”觀點，現在已經可以掌握一些規律使大腦按照一定的要求重新建立某種支配能力，恢復某些已經喪失的功能，如步行