帕金森病診療規范

帕金森病診療規范一、參考論著或指南中國帕金森病的診斷標準（2016版）中國帕金森病治療指南（第四版）二、概述及臨床表現帕金森病(Parkinson’sdisease)是一種常見的神經系統退行性疾病，在我國65歲以上人群的患病率為1700/10萬，并隨年齡增長而升高。帕金森綜合征診斷的確立是診斷帕金森病的先決條件。診斷帕金森綜合征基于3個核心運動癥狀，即必備運動遲緩和至少存在靜止性震顫或肌強直2項癥狀的1項，上述癥狀必須是顯而易見的，且與其他干擾因素無關。帕金森病的主要病理改變為黑質致密部多巴胺能神經元丟失和路易小體形成，其主要生化改變為紋狀體區多巴胺遞質降低，臨床癥狀包括靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢平衡障礙的運動癥狀及嗅覺減退、快動眼期睡眠行為異常、便秘和抑郁等非運動癥狀。三、診斷帕金森綜合征的核心運動癥狀1.運動遲緩：即運動緩慢和在持續運動中運動幅度或速度的下降(或者逐漸出現遲疑、猶豫或暫停)。該項可通過MDS-UPDRS中手指敲擊(3.4)、手部運動(3.5)、旋前一旋后運動(3.6)、腳趾敲擊(3.7)和足部拍打(3.8)來評定。在可以出現運動遲緩癥狀的各個部位(包括發聲、面部、步態、中軸、四肢)中，肢體運動遲緩是確立帕金森綜合征診斷所必需的。2.肌強直：即當患者處于放松體位時，四肢及頸部主要關節的被動運動緩慢。強直特指“鉛管樣”抵抗，不伴有“鉛管樣”抵抗而單獨出現的“齒輪樣”強直是不滿足強直的最低判定標準的。3.靜止性震顫：即肢體處于完全靜止狀態時出現4-6Hz震顫(運動起始后被抑制)?？稍趩栐\和體檢中以MDS-UPDRS中3.17和3.18為標準判斷。單獨的運動性和姿勢性震顫(MDS-UPDRS中3.15和3.16)不滿足帕金森綜合征的診斷標準。帕金森病的診斷一旦患者被明確診斷存在帕金森綜合征表現，可按照以下標準進行臨床診斷：臨床確診的帕金森病需要具備：(1)不存在絕對排除標準(absoluteexclusioncriteria)；(2)至少存在2條支持標準(supportivecriteria)；(3)沒有警示征象(redflags)。臨床很可能的帕金森病需要具備：(1)不符合絕對排除標準；(2)如果出現警示征象則需要通過支持標準來抵消：如果出現1條警示征象，必須需要至少1條支持標準抵消；如果出現2條警示征象，必須需要至少2條支持標準抵消；如果出現2條以上警示征象，則診斷不能成立。支持標準、絕對排除標準和警示征象(一)支持標準1.患者對多巴胺能藥物的治療明確且顯著有效。在初始治療期間，患者的功能可恢復或接近至正常水平。在沒有明確記錄的情況下，初始治療的顯著應答可定義為以下兩種情況：(1)藥物劑量增加時癥狀顯著改善，劑量減少時癥狀顯著加重。以上改變可通過客觀評分(治療后UPDRS-III評分改善超過30％)或主觀描述(由患者或看護者提供的可靠而顯著的病情改變)來確定；(2)存在明確且顯著的開/關期癥狀波動，并在某種程度上包括可預測的劑末現象。2.出現左旋多巴誘導的異動癥。3.臨床體檢觀察到單個肢體的靜止性震顫(既往或本次檢查)。4.以下輔助檢測陽性有助于鑒別帕金森病與非典型性帕金森綜合征：存在嗅覺減退或喪失，或頭顱超聲顯示黑質異常高回聲(>20mm2)，或心臟間碘芐胍閃爍顯像法顯示心臟去交感神經支配。(二)絕對排除標準出現下列任何1項即可排除帕金森病的診斷(但不應將有明確其他原因引起的癥狀算入其中，如外傷等)：1.存在明確的小腦性共濟失調，或者小腦性眼動異常(持續的凝視誘發的眼震、巨大方波跳動、超節律掃視)。2.出現向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者向下的垂直性掃視選擇性減慢。3.在發病后5年內，患者被診斷為高度懷疑的行為變異型額顳葉癡呆或原發性進行性失語。4.發病3年后仍局限于下肢的帕金森樣癥狀。5.多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療誘導的帕金森綜合征，其劑量和時程與藥物性帕金森綜合征相一致。6.盡管病情為中等嚴重程度(即根據MDS-UPDRS，評定肌強直或運動遲緩的計分大于2分)，但患者對高劑量(不少于600mg/d)左旋多巴治療缺乏顯著的治療應答。7.存在明確的皮質復合感覺喪失(如在主要感覺器官完整的情況下出現皮膚書寫覺和實體辨別覺損害)，以及存在明確的肢體觀念運動性失用或進行性失語。8.分子神經影像學檢查突觸前多巴胺能系統功能正常。9.存在明確可導致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關的其他疾病，或者基于全面診斷評估，由專業醫師判斷其可能為其他綜合征，而非帕金森病。(三)警示征象1.發病后5年內出現快速進展的步態障礙，以至于需要經常使用輪椅。2.運動癥狀或體征在發病后5年內或5年以上完全不進展，除非這種病情的穩定是與治療相關。3.發病后5年內出現球麻痹癥狀，表現為嚴重的發音困難、構音障礙或吞咽困難(需進食較軟的食物，或通過鼻胃管、胃造瘺進食)。4.發病后5年內出現吸氣性呼吸功能障礙，即在白天或夜間出現吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息。5.發病后5年內出現嚴重的自主神經功能障礙，包括：(1)體位性低血壓，即在站起后3min內，收縮壓下降至少30mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓下降至少20mmHg，并排除脫水、藥物或其他可能解釋自主神經功能障礙的疾?。?2)發病后5年內出現嚴重的尿潴留或尿失禁(不包括女性長期存在的低容量壓力性尿失禁)，且不是簡單的功能性尿失禁(如不能及時如廁)。對于男性患者，尿潴留必須不是由前列腺疾病所致，且伴發勃起障礙。6.發病后3年內由于平衡障礙導致反復(>1次/年)跌倒。7.發病后10年內出現不成比例的頸部前傾或手足攣縮。8.發病后5年內不出現任何一種常見的非運動癥狀，包括嗅覺減退、睡眠障礙(睡眠維持性失眠、日間過度嗜睡、快動眼期睡眠行為障礙)、自主神經功能障礙(便秘、日間尿急、癥狀性體位性低血壓)、精神障礙(抑郁、焦慮、幻覺)。9.出現其他原因不能解釋的錐體束征。10.起病或病程中表現為雙側對稱性的帕金森綜合征癥狀，沒有任何側別優勢，且客觀體檢亦未觀察到明顯的側別性。鑒別診斷帕金森疊加綜合征帕金森疊加綜合征是一組有帕金森病類似的臨床表現，又有其他神經系統病變特征的神經系統變性疾患。帕金森疊加綜合征的病因不清，臨床癥狀類似于帕金森病，但癥狀和病變范圍均比帕金森病廣泛，包括多系統萎縮、進行性核上性麻痹、皮質基底節變性、路易體癡呆、阿爾茨海默病等。多系統萎縮（MSA）：該病是成年期緩慢發病、進行性發展、散發性的神經系統變性疾病，臨床表現為不同程度的自主神經功能障礙（尿失禁伴男性勃起功能障礙，或直立性低血壓）、對左旋多巴類藥物反應不良的帕金森綜合征、小腦性共濟失調和錐體束征等癥狀?？煞譃閮煞N臨床亞型，以帕金森綜合征為突出表現的臨床亞型稱為MSA-P型，以小腦性共濟失調為突出表現者稱為MSA-C型。但無論以何種神經系統的癥狀群起病，當疾病進一步進展都會出現兩個或多個系統的神經癥狀群。與PD的鑒別點在于，MSA患者多有直立性低血壓，肛門括約肌肌電圖通常會出現出現失神經改變。進行性核上性麻痹（PSP）：患者多在40歲以后發病，進行性加重，垂直性向上或向下核上性凝視麻痹，姿勢步態不穩伴反復跌倒，出現頸部體位異常（如預后仰），帕金森綜合征、認知功能障礙。PSP患者常常呈對稱性運動不能或僵直，近端重于遠端。頭顱MRI在T1WI正中矢狀位上可見“蜂鳥征”及“鼠耳征”。此征對左旋多巴反應欠佳或無反應。皮質基底節變性（CBD）：皮質基底節變性多見于中老年人。該疾病是由于患者大腦中的多個區域發生萎縮，包括皮質和基底節。起初，癥狀可能首先在身體的一側出現，但最終會雙側受累。癥狀類似于帕金森病，包括肌肉強直、平衡和協調障礙以及肌張力異常。此外，患者還可能表現出認知功能障礙、視空間技能障礙、失用癥、遲疑、言語不清、肌肉痙攣和吞咽障礙等。與帕金森病不同的是，該病通常對藥物治療無效。路易體癡呆（DIB）：路易體癡呆是一種中老年人神經系統變性疾病，其特征是大腦某些區域出現異常蛋白質沉積物。該病表現為典型的帕金森癥狀，如動作緩慢、肌肉強直、震顫和步態緩慢等。癥狀可能會有波動性，或者出現戲劇性的加重和減輕。幻視可能是早期癥狀之一，并且還可能出現其他精神癥狀，如妄想、抑郁等。認知問題可能在病程的早期就開始出現。阿爾茨海默?。喊柎暮Ｄ∈且环N神經系統退行性疾病，其特點是起病隱匿、病程進行性發展。臨床上，該病主要表現為全面性癡呆，包括記憶障礙、失語、失用、失認、視空間技能損害、執行功能障礙以及人格和行為改變等癥狀。目前，阿爾茨海默病的具體病因尚未完全明確。繼發性帕金森綜合征通過仔細詢問病史及相應的試驗室檢查，多可鑒別此類由藥物、感染、中毒、卒中、外傷等明確病因所致的綜合征。藥物性：多種影響顱內多巴胺能系統藥物是最常見的導致繼發性帕金森綜合征的原因，包括治療精神疾病的傳統抗精神病藥以及治療嘔吐的藥物等。中毒性：一氧化碳、MPTP、農藥、重金屬（如錳、汞等）中毒可出現強直、震顫等癥狀，此類中毒性帕金森綜合征多有明確的接觸史，可通過詳細的病史詢問鑒別。血管性：多由腦血管病變，如多發性腔隙性腦梗死、基底核腔隙狀態、淀粉樣血管病和皮質下動脈硬化性腦病等引起，患者可有肌張力增高、動作緩慢、慌張步態、表情呆板等帕金森樣癥狀。而鑒別點在于此類患者多有高血壓、糖尿病、卒中病史，臨床典型癥狀為雙下肢運動障礙、起步困難等，并常伴有錐體束征、假性延髓麻痹、癡呆等體征，但多無靜止性震顫。遺傳性帕金森綜合征和其他類型的帕金森綜合征帕金森病的發病涉及環境和遺傳因素的綜合作用，大多數患者為散發性病例，只有少數與遺傳有關。遺傳性帕金森病的患者通常在較早的年齡出現癥狀，或有家族中存在該病的陽性病史。已知的遺傳方式主要是常染色體顯性（如a-突觸核蛋白、LRRK2、GBA）和隱形（如Parkin、PINK1、DJ-1）遺傳，此外還有少量線粒體遺傳。常見疾病包括亨廷頓病、肝豆狀核變性、泛酸激酶相關神經變性病、原發性基底節鈣化等。此外，目前抑郁癥的患病率正逐漸上升。抑郁癥常伴隨著表情缺乏、言語單調和運動減少等癥狀，但不會出現肌肉僵硬和震顫的癥狀。四、治療方案及原則帕金森病的治療原則（一）綜合治療（integratedtherapy）每一位帕金森病患者可以先后或同時表現有運動癥狀和非運動癥狀，但在整個病程中都會有這兩類癥狀，有時會產生多種非運動癥狀。不僅運動癥狀會影響患者的工作能力和日常生活能力，非運動癥狀也會明顯干擾患者的生活質量。因此，應對帕金森病的運動癥狀和非運動癥狀采取全面綜合治療。（二）多學科治療模式（multipledisciplinaryteam）帕金森病治療方法和手段包括藥物治療、手術治療、肉毒毒素治療、運動療法、心理干預、照料護理等。藥物治療作為首選，且是整個治療過程中的主要治療手段，手術治療則是藥物治療不佳時的一種有效補充手段，肉毒毒素注射是治療局部痙攣和肌張力障礙的有效方法，運動與康復治療、心理干預與照料護理則適用于帕金森病治療全程。因此，在臨床條件允許的情況下，組建以神經內科、功能神經外科、神經心理、康復乃至社區全科醫生等多學科團隊的醫生，可以更有效地治療和管理帕金森病患者，更好地為患者的癥狀改善和生活質量提高帶來更大的益處。（三）全程管理（long-termmanagement）目前應用的治療手段，無論藥物或手術，只能改善癥狀，不能阻止病情的發展，更無法治愈。因此，治療不僅立足當前，而且需長期管理，以達到長期獲益。帕金森病的用藥原則疾病的運動癥狀和非運動癥狀都會影響患者的工作和日常生活能力，因此用藥的原則以達到有效改善癥狀、避免或降低不良反應、提高工作能力和生活質量為目標。提倡早期診斷、早期治療，不僅可以更好地改善癥狀，而且可能達到延緩疾病的進展。應堅持“劑量滴定”以避免產生藥物急性不良反應，力求實現“盡可能以小劑量達到滿意臨床效果”的用藥原則，可避免或降低運動并發癥尤其是異動癥的發生率。事實證明我國帕金森病患者的異動癥發生率明顯低于國外的帕金森病患者。治療應遵循循證醫學證據，也應強調個體化特點，不同患者的用藥選擇需要綜合考慮患者的疾病特點（是以震顫為主，還是以強直少動為主）和疾病嚴重度、發病年齡、就業狀況、有無認知障礙、有無共病、藥物可能的不良反應、患者的意愿、經濟承受能力等因素。盡可能避免、推遲或減少藥物的不良反應和運動并發癥?？古两鹕∷幬镏委煏r不能突然停藥，特別是使用左旋多巴及大劑量多巴胺受體激動劑時，以免發生撤藥惡性綜合征。早期帕金森病的藥物治療根據臨床癥狀嚴重度的不同，將Hoehn-Yahr分級1.0~2.5級定義為早期。疾病一旦發生將隨時間推移而漸進性加重，有證據提示在疾病早期階段的病程進展較后期階段進展快。因此一旦早期診斷，即應開始早期治療，爭取掌握疾病修飾時機，對于疾病治療的長程管理有重要作用。早期治療可以分為非藥物治療（包括認識和了解疾病，補充營養、加強運動康復、堅定戰勝疾病的信心，以及社會和家人對患者的理解、關心與支持）和藥物治療。一般開始多以單藥治療，但也可采用兩種不同作用機制（針對多靶點）的藥物小劑量聯合應用，力求療效最佳，維持時間更長，而急性不良反應和運動并發癥發生率更低。（一）早期帕金森病的疾病修飾療法疾病修飾治療藥物除有可能的疾病修飾作用外，也具有改善癥狀的作用；癥狀性治療藥物除能夠明顯改善癥狀外，其中部分也可能兼有一定的疾病修飾作用。疾病修飾治療的目的是既能延緩疾病的進展，又能改善患者的癥狀。目前臨床上尚缺乏具有循證醫學證據的疾病修飾作用的藥物，可能有疾病修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型抑制劑（monoamineoxidasetypeBinhibitor，MAO-BI）和多巴胺受體激動劑（dopaminereceptoragonists，DAs）。MAO-BI中的雷沙吉蘭和司來吉蘭可能具有疾病修飾的作用；REAL-PET研究提示DAs中的羅匹尼羅可能有疾病修飾作用。非藥物運動療法證據不足，待進一步研究。（二）早期帕金森病的癥狀治療目前臨床上有多種可以有效改善帕金森病的藥物。每一類藥物都有各自的優勢和劣勢，在臨床選擇藥物時應充分考慮到以患者為中心，根據患者的個人情況，如年齡、癥狀表現、疾病嚴重程度、共患病、工作和生活環境等進行藥物選擇和調整。1.復方左旋多巴（多巴絲肼、卡比雙多巴）：左旋多巴是治療帕金森病的標準療法，是帕金森病藥物治療中最有效的對癥治療藥物。然而，在大多數患者中，隨著疾病進展和左旋多巴長期使用會產生運動并發癥，包括癥狀波動和異動癥。需要指出的是，現有證據提示早期應用小劑量左旋多巴（400mg/d以內）并不增加異動癥的產生；與左旋多巴的治療時間相比，高劑量的左旋多巴和長病程對異動癥的發生風險影響更大。因此，早期并不建議刻意推遲使用左旋多巴，特別對于晚發型帕金森病患者或者運動功能改善需求高的較年輕患者，復方左旋多巴可以作為首選，但應維持滿足癥狀控制前提下盡可能低的有效劑量。復方左旋多巴常釋劑具有起效快之特點，而緩釋片具有維持時間相對長，但起效慢、生物利用度低，在使用時，尤其是兩種不同劑型轉換時需加以注意。2.多巴胺受體激動劑：有兩種類型：麥角類DAs和非麥角類DAs，其中麥角類由于可能引起瓣膜病變的嚴重不良反應，臨床已不主張使用，而主要推崇采用非麥角類，并作為早發型患者病程初期的首選藥物，包括普拉克索（pramipexole）、羅匹尼羅（ropinirole）、吡貝地爾（piribedil）、羅替高汀（rotigotine）和阿撲嗎啡（apomorphine）［前4種藥物被2018國際運動障礙協會（MDS）循證評估為有效，臨床有用］。需要指出的是多巴胺受體激動劑大多有嗜睡和精神不良反應發生的風險，需從小劑量滴定逐漸遞增劑量。在疾病早期左旋多巴和多巴胺受體激動劑均小劑量聯合使用，充分利用兩種藥物的協同效應和延遲劑量依賴性不良反應，臨床上現很常用，早期添加DAs可能推遲異動癥的發生。上述5種非麥角類藥物之間的劑量轉換為：普拉克索∶羅匹尼羅∶羅替高汀∶吡貝地爾∶阿撲嗎啡=1∶5∶3.3∶100∶10，因個體差異僅作參考。3.MAO-BI：包括第一代MAO-BI司來吉蘭常釋片和口崩片（國內未上市）及第二代MAO-BI雷沙吉蘭，以及國內尚未上市的雙通道阻滯劑沙芬酰胺、唑尼沙胺。對于帕金森病患者的運動癥狀有改善作用，同時在目前所有抗帕金森病藥物中可能相對有疾病修飾作用的證據，主要推薦用于治療早期帕金森病患者，特別是早發型或者初治的帕金森病患者，也可用于進展期的帕金森病患者的添加治療。在改善運動并發癥方面，雷沙吉蘭相對于司來吉蘭證據更充分。使用司來吉蘭時勿在傍晚或晚上應用，以免引起失眠。4.兒茶酚-O-甲基轉移酶抑制劑（catechol-O-methyltransferaseinhibitor，COMTI）：主要有恩他卡朋（entacapone）、托卡朋（tolcapone）和奧匹卡朋（opicapone）以及與復方左旋多巴組合的恩他卡朋雙多巴片（為恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴復合制劑，按左旋多巴劑量不同分成4種劑型）。在疾病早期首選恩他卡朋雙多巴片治療可以改善癥狀，但是否能預防或延遲運動并發癥的發生，目前尚存爭議，在疾病中晚期添加COMTI治療可以進一步改善癥狀。需指出的是恩他卡朋須與復方左旋多巴同服，單用無效，托卡朋每日首劑與復方左旋多巴同服，此后可以單用，一般每間隔6h服用，但需嚴密監測肝功能。5.抗膽堿能藥：國內有苯海索（benzhexol），主要適用于有震顫的患者，而對無震顫的患者不推薦應用。對60歲以下的患者，需告知長期應用可能會導致認知功能下降，所以要定期篩查認知功能，一旦發現認知功能下降則應停用；對60歲以上的患者盡可能不用或少用；若必須應用則應控制劑量。6.金剛烷胺：有兩種劑型：常釋片和緩釋片，國內目前僅有前者，對少動、強直、震顫均有改善作用，對改善異動癥有效（MDS循證：有效，臨床有用）。推薦意見：（1）早發型帕金森病患者，不伴智能減退，可有如下選擇：①非麥角類DAs；②MAO-BI；③復方左旋多巴；④恩他卡朋雙多巴片；⑤金剛烷胺；⑥抗膽堿能藥。伴智能減退，應選擇復方左旋多巴。首選藥物并非按照以上順序，需根據不同患者的具體情況，而選擇不同方案。若順應歐美治療指南首選①方案，也可首選②方案，或可首選③方案；若因特殊工作之需，力求顯著改善運動癥狀，則可首選③或④方案；也可小劑量應用①或②方案時，同時小劑量合用③方案；若考慮藥物經濟因素，對強直少動型患者可首選⑤方案，對震顫型患者也可首選⑥方案。（2）晚發型帕金森病患者，或伴智能減退的早發型患者：一般首選復方左旋多巴治療。隨癥狀加重、療效減退時可添加DAs、MAO-BI或COMTI治療?？鼓憠A能藥盡可能不用，尤其老年男性患者，因有較多不良反應。中晚期帕金森病的藥物治療根據臨床癥狀嚴重度的不同，將Hoehn-Yahr分級3~5級定義為中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的臨床表現極其復雜，其中有疾病本身的進展，也有藥物不良反應或運動并發癥的因素參與。對中晚期帕金森病患者的治療，既要繼續力求改善運動癥狀，又要妥善處理一些運動并發癥和非運動癥狀。（一）運動癥狀及姿勢平衡障礙的治療疾病進入中晚期階段，運動癥狀進一步加重，行動遲緩更加嚴重，日常生活能力明顯降低，出現姿勢平衡障礙、凍結步態，容易跌倒。力求改善上述癥狀則需增加在用藥物的劑量或添加尚未使用的不同作用機制的抗帕金森病藥物，可以根據臨床癥狀學（震顫還是強直少動為突出），以及對在用多種藥物中哪一藥物劑量相對偏低或治療反應相對更敏感的藥物而增加劑量或添加藥物。凍結步態是帕金森病患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如起身、開步和轉身時發生，目前尚缺乏有效的治療措施，調整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效，部分患者對增加復方左旋多巴劑量或添加MAO-BI和金剛烷胺可能奏效。此外，適應性運動康復、暗示治療，例如：步態和平衡訓練、主動調整身體重心、踏步走、大步走、視覺提示（地面線條，規則圖案或激光束）、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體（真實的或假想的）等可能有益。必要時使用助行器甚至輪椅，做好防護。隨著人工智能技術的發展，智能穿戴設備以及虛擬現實技術在改善姿勢平衡障礙、凍結步態方面帶來益處（二）運動并發癥的治療運動并發癥（癥狀波動和異動癥）是帕金森病中晚期階段的常見癥狀，嚴重影響患者的生活質量，給臨床治療帶來較棘手的難題。通過提供持續性多巴胺能刺激（continuousdopaminergicstimulation，CDS）的藥物或手段可以對運動并發癥起到延緩和治療的作用，調整服藥次數、劑量或添加藥物可能改善癥狀，以及手術治療如腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）亦有效。1.癥狀波動的治療：癥狀波動主要有劑末惡化（endofdosedeterioration）、開-關現象（on-offphenomenon）等。對劑末惡化的處理方法有：（1）避免飲食（含蛋白質）對左旋多巴吸收及通過血腦屏障的影響，需在餐前1h或餐后1.5h服用復方左旋多巴，調整蛋白飲食可能有效。（2）不增加服用復方左旋多巴的每日總劑量，而適當增加每日服藥次數，減少每次服藥劑量（以仍能有效改善運動癥狀為前提）。（3）復方左旋多巴由常釋劑換用緩釋片以延長作用時間，更適宜在早期出現的劑末惡化，尤其發生在夜間時為較佳選擇，但劑量需增加20%~30%［美國指南不認為能縮短“關”期，是C級證據，而英國NICE（NationalInstituteforHealthandCareExcellence）指南推薦可在晚期患者中應用，但不作為首選，是B級證據。新型的左旋多巴/卡比多巴緩釋膠囊（Rytary）可以快速到達并較長維持血藥多巴濃度，減少給藥次數，縮短“關”期，減少癥狀波動，因此左旋多巴/卡比多巴緩釋膠囊對癥狀波動的治療被評估為有效、臨床有用。（4）加用對紋狀體產生CDS的長半衰期DAs（美國指南中普拉克索、羅匹尼羅為B級證據；NICE指南中為A級證據；普拉克索和羅匹尼羅的常釋片及緩釋片、羅替高汀貼片及阿撲嗎啡間斷皮下輸注對癥狀波動的治療均被MDS循證評估為有效，臨床有用，阿撲嗎啡持續輸注對癥狀波動的治療被評估為可能有效，臨床可能有用）。若已用DAs中的一種而出現不良反應或療效減退可試換用另一種。另外，2017年NICE指南指出DAs在減少“關”期時間相對于MAO-BI和COMTI更多，但是幻覺的風險相對更高。（5）加用對紋狀體產生CDS的COMTI（美國指南中恩他卡朋為A級證據，托卡朋為B級證據；英國NICE指南為A級，恩他卡朋作為首選；恩他卡朋和奧匹卡朋對癥狀波動的治療被評估為有效，臨床有用，托卡朋被評估為有效，臨床可能有用）。（6）加用MAO-BI（美國指南中雷沙吉蘭為A級證據，司來吉蘭為C級證據；NICE指南中是A級；雷沙吉蘭、沙芬酰胺和唑尼沙胺對癥狀波動的治療被評估為有效，臨床有用）。（7）腺苷A2受體拮抗劑伊曲茶堿對癥狀波動的治療被評估為可能有效，臨床可能有用。（8）雙側丘腦底核-DBS和蒼白球內側部（globuspallidusinternus，GPi）-DBS對癥狀波動的治療均被評估為有效，臨床有用。單側蒼白球損毀術相對于單側丘腦和丘腦底核損毀術以及單側丘腦刺激術，對于改善癥狀波動的證據更為充分，因此單側蒼白球損毀術對癥狀波動的治療被評估為有效，臨床有用。對開-關現象的處理較為困難，方法有：（1）選用長半衰期的非麥角類DAs，其中普拉克索、羅匹尼羅、羅替高汀證據較為充分，吡貝地爾證據不充分。每日1次的DAs緩釋片較常釋片的血藥濃度更平穩，可能改善“開-關”現象的作用更滿意，以及依從性更高。如羅匹尼羅的PREPARED研究表明緩釋片相對于常釋片能夠帶來更長“關”期時間的減少。（2）對于口服藥物無法改善的嚴重“關期”患者，可考慮采用持續皮下注射阿撲嗎啡（continuoussubcutaneousapomorphineinfusion）或左旋多巴腸凝膠灌注（levodopa-carbidopaintestinalgel）。（3）手術治療（丘腦底核-DBS或GPi-DBS）。2.異動癥的治療：異動癥包括劑峰異動癥（peak-dosedyskinesia）、雙相異動癥（biphasicdyskinesia）和肌張力障礙（dystonia）。對劑峰異動癥的處理方法為：（1）減少每次復方左旋多巴的劑量，若伴有劑末現象可增加每日次數。（2）若患者是單用復方左旋多巴，可適當減少劑量，同時加用DAs，或加用COMTI。（3）加用金剛烷胺或金剛烷胺緩釋片（MDS循證：“有效”“臨床有用”），后一劑型是目前唯一獲批用于治療左旋多巴相關的異動癥口服藥物。（4）加用非經典型抗精神病藥如氯氮平（MDS循證：有效，臨床有用）。（5）若在使用復方左旋多巴緩釋片，則應換用常釋劑，避免緩釋片的累積效應。對雙相異動癥（包括劑初異動癥和劑末異動癥）的處理方法為：（1）若在使用復方左旋多巴緩釋片應換用常釋劑，最好換用水溶劑，可以有效緩解劑初異動癥。（2）加用長半衰期的DAs或加用延長左旋多巴血漿清除半衰期、增加曲線下面積（AUC）的COMTI，可以緩解劑末異動癥，也可能有助于改善劑初異動癥。目前的MDS循證提示普拉克索被評估為證據不足，待進一步研究。肌張力障礙包括清晨肌張力障礙、關期肌張力障礙和開期肌張力障礙。對清晨肌張力障礙的處理方法為：（1）睡前加用復方左旋多巴緩釋片或DAs。（2）也可在起床前服用復方左旋多巴水溶劑或常釋劑。對“關”期肌張力障礙的處理方法為：（1）增加復方左旋多巴的劑量或次數。（2）加用DAs、COMTI或MAO-BI。對“開”期肌張力障礙的處理方法為：（1）與劑峰異動癥的處理方法基本相同。（2）若調整藥物治療無效時，可在肌電圖引導下行肉毒毒素注射治療。對于某些藥物難治性異動癥的處理方法為：可以使用左旋多巴/卡比多巴腸凝膠制劑、丘腦底核-DBS和GPi-DBS手術治療可獲裨益（MDS循證有效，臨床有用），也可使用阿撲嗎啡皮下注射。其他正在進行臨床研究的治療異動癥的藥物主要是作用于5-羥色胺能、谷氨酸能、γ-氨基丁酸能和去甲腎上腺素能等非多巴胺通路途徑。非運動癥狀的治療帕金森病的非運動癥狀涉及許多類型，主要包括睡眠障礙、感覺障礙、自主神經功能障礙和精神及認知障礙。非運動癥狀在整個帕金森病的各個階段都可能出現，某些非運動癥狀，如嗅覺減退、快速眼球運動期睡眠行為異常（rapideyemovementsleepbehaviordisorder，RBD）、便秘和抑郁可以比運動癥狀出現得更早。非運動癥狀也可以隨著運動波動而波動（non-motorfluctuations）。非運動癥狀嚴重影響患者的生活質量，因此在管理帕金森病患者的運動癥狀的同時也需要管理患者的非運動癥狀。（一）睡眠障礙的治療60%~90%的患者伴有睡眠障礙，睡眠障礙是最常見的非運動癥狀，也是常見的帕金森病夜間癥狀之一。睡眠障礙主要包括失眠、RBD、白天過度嗜睡（excessivedaytimesleepiness，EDS）和不寧腿綜合征（restlesslegssyndrome，RLS）；其中約50%或以上的患者伴有RBD，伴RBD患者的處理首先是防護，發作頻繁可在睡前給予氯硝西泮或褪黑素，氯硝西泮有增加跌倒的風險，一般不作為首選。失眠和睡眠片段化是最常見的睡眠障礙，首先要排除可能影響夜間睡眠的抗帕金森病藥物，如司來吉蘭和金剛烷胺都可能導致失眠，尤其在傍晚服用者，首先需糾正服藥時間，司來吉蘭需在早、中午服用，金剛烷胺需在下午4時前服用，若無改善，則需減量甚至停藥。若與藥物無關則多數與帕金森病夜間運動癥狀有關，也可能是原發性疾病所致。若與患者的夜間運動癥狀有關，主要是多巴胺能藥物的夜間血藥濃度過低，因此加用DAs（尤其是緩釋片）、復方左旋多巴緩釋片、COMTI能夠改善患者的睡眠質量。若是EDS要考慮是否存在夜間的睡眠障礙，RBD、失眠患者常常合并EDS，此外也與抗帕金森病藥物DAs或左旋多巴應用有關。如果患者在每次服藥后出現嗜睡，提示藥物過量，適當減小劑量有助于改善EDS；如果不能改善，可以換用另一種DAs或者可將左旋多巴緩釋片替代常釋劑，可能得到改善；也可嘗試使用司來吉蘭。對頑固性EDS患者可以使用精神興奮劑莫達菲尼。帕金森病患者也常伴有RLS，治療優先推薦DAs，在入睡前2h內選用DAs如普拉克索、羅匹尼羅和羅替高汀治療十分有效，或用復方左旋多巴也可奏效。（二）感覺障礙的治療最常見的感覺障礙主要包括嗅覺減退、疼痛或麻木。90%以上的患者存在嗅覺減退，且多發生在運動癥狀之前多年，可是目前尚缺乏有效措施能夠改善嗅覺障礙。40%~85%的帕金森病患者伴隨疼痛，疼痛的臨床表現和潛在病因各不相同，其中肌肉骨骼疼痛被認為是最常見的，疼痛可以是疾病本身引起，也可以是伴隨骨關節病變所致。疼痛治療的第一步是優化多巴胺能藥物。特別是癥狀波動性的疼痛，如果抗帕金森病藥物治療“開期”疼痛或麻木減輕或消失，“關”期復現，則提示由帕金森病所致，可以調整多巴胺能藥物治療以延長“開”期，約30%患者經多巴胺能藥物治療后可緩解疼痛。反之則由其他共病或原因引起，可以予以相應的治療，如非阿片類（多乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥）和阿片類鎮痛劑（羥考酮）、抗驚厥藥（普瑞巴林和加巴噴?。┖涂挂钟羲帲ǘ嚷逦魍。Ｍǔ２捎梅前⑵惡桶⑵愭偼磩┲委熂∪夤趋捞弁矗贵@厥藥和抗抑郁藥治療神經痛。（三）自主神經功能障礙的治療最常見的自主神經功能障礙包括便秘、泌尿障礙和位置性低血壓等。對于便秘，攝入足夠的液體、水果、蔬菜、纖維素或其他溫和的導瀉藥，如乳果糖（lactulose）、龍薈丸、大黃片等能改善便秘；也可加用胃蠕動藥，如多潘立酮、莫沙必利等；以及增加運動。需要停用抗膽堿能藥。對泌尿障礙中的尿頻、尿急和急迫性尿失禁的治療，可采用外周抗膽堿能藥，如奧昔布寧（oxybutynin）、溴丙胺太林（propantheline）、托特羅定（tolterodine）和莨菪堿（hyoscyamine）等；而對逼尿肌無反射者則給予膽堿能制劑（但需慎用，因會加重帕金森病的運動癥狀）；若出現尿潴留，應采取間歇性清潔導尿，若由前列腺增生肥大引起，嚴重者必要時可行手術治療。位置性低血壓患者應增加鹽和水的攝入量；睡眠時抬高頭位，不要平臥；可穿彈力褲；不要快速地從臥位或坐位起立；首選α-腎上腺素能激動劑米多君（midodrine）治療，且最有效；也可使用屈昔多巴和選擇性外周多巴胺受體拮抗劑多潘立酮。（四）精神及認知障礙的治療最常見的精神及認知障礙包括抑郁和（或）焦慮、幻覺和妄想、沖動強迫行為和認知減退及癡呆。首先需要甄別可能是由抗帕金森病藥物誘發，還是由疾病本身導致。若是前者因素則需根據最易誘發的幾率而依次逐減或停用如下抗帕金森病藥物：抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-BI、DAs；若仍有必要，最后減少復方左旋多巴劑量，但要警惕可能帶來加重帕金森病運動癥狀的后果。如果藥物調整效果不理想，則提示可能是后者因素，就要考慮對癥用藥。1.抑郁、焦慮和淡漠：約35%的患者伴隨抑郁，31%的患者伴隨焦慮，其中抑郁伴焦慮的類型居多。抑郁可以表現為“關”期抑郁，也可與運動癥狀無明確相關性，治療策略包括心理咨詢、藥物干預和重復經顱磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）。當抑郁影響生活質量和日常生活時，可加用DAs、抗抑郁藥物包括五羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）、五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotoninandnoradrenalinereuptakeinhibitors，SNRIs）或三環類抗抑郁藥（tricyclicantidepressants，TCAs）。中國抑郁障礙防治指南中，SSRIs和SNRIs可有效治療抑郁（A級）。目前，DAs類中的普拉克索和SNRIs藥物文拉法辛證據較充分（MDS指南：證據有效，臨床有用）；TCAs藥物中的去甲替林和地昔帕明改善抑郁癥狀證據其次（MDS指南：證據可能有效，臨床可能有用），但需要注意的是TCAs藥物存在膽堿能不良反應和心律失常的不良反應，不建議用于認知受損的老年患者；其他SSRIs和SNRIs類藥物如西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林、氟西汀和TCAs藥物阿米替尼臨床療效結果不一（MDS循證：證據不充分，臨床可能有用）。但需注意，SSRIs在某些患者中偶爾會加重運動癥狀；西酞普蘭日劑量20mg以上可能在老年人中引起長QT間歇，需謹慎使用。目前關于帕金森病伴焦慮的研究較少，常見的治療方式包括抗抑郁藥物、心理治療等；對于帕金森病伴淡漠的治療也缺乏證據充分的藥物，DAs類藥物吡貝地爾、膽堿酯酶抑制劑利伐斯的明可能有用。2.幻覺和妄想：帕金森病患者的精神癥狀，如幻覺和妄想等發生率為13%~60%，其中視幻覺是最常見癥狀。首先要排除可能誘發精神癥狀的抗帕金森病藥物，尤其是抗膽堿能藥、金剛烷胺和DAs。若排除了藥物誘發因素后，可能是疾病本身導致，則可給予對癥治療，多推薦選用氯氮平或喹硫平，前者的作用稍強于后者，證據更加充分，但是氯氮平會有1%~2%的幾率導致粒細胞缺乏癥，故需監測血細胞計數，因此臨床常用喹硫平。另外，選擇性5-羥色胺2A反向激動劑匹莫范色林（MDS循證：證據有效，臨床有用）的臨床證據也較充分，由于不加重運動癥狀在國外被批準用于治療帕金森病相關的精神癥狀。其他抗精神病藥由于可加重運動癥狀，不建議使用；對于易激惹狀態，勞拉西泮（lorazepam）和地西泮很有效。所有的精神類藥物都不推薦用于伴隨癡呆的帕金森病患者。3.沖動強迫行為（impulsecompulsivebehaviors，ICBs）：是困擾帕金森病患者的精神性非運動癥狀之一，主要包括：沖動控制障礙（impulsecontroldisorders，ICDs）、多巴胺失調綜合征（dopaminedysregulationsyndrome，DDS）和刻板行為（punding），后兩種也稱為ICDs的相關疾病。3種類型在帕金森病中的發生率分別為13.7%、0.6%~7.7%和0.34%~14.00%。亞洲人群較西方人群低，可能與使用抗帕金森病藥物劑量偏低有關。ICDs包括病理性賭博、強迫性購物、性欲亢進、強迫性進食等；DDS是一種與多巴胺能藥物濫用或成隱有關的神經精神障礙，患者出現嚴重的但可耐受的異動癥、“關”期的焦慮以及與多巴胺藥物成癮性相關的周期性情緒改變；刻板行為是一種重復、無目的、無意義的類似于強迫癥的刻板運動行為，如漫無目的地開車或走路、反復打掃衛生或清理東西等，并且這種刻板行為通常與先前所從事的職業或愛好有關。ICBs發病機制尚不明確，認為ICDs可能與多巴胺能神經元缺失和多巴胺能藥物的使用有關，尤其是DAs，多巴胺能藥物異常激活突觸后D3受體，引起異常興奮；DDS可能與左旋多巴或者短效的DAs（如阿撲嗎啡）濫用有關；刻板行為通常與長期過量服用左旋多巴或DAs有關，且常伴隨嚴重異動癥，同時與睡眠障礙、ICDs以及DDS有關。對ICDs的治療可減少DAs的用量或停用，若DAs必須使用，則可嘗試換用緩釋劑型；托吡酯、唑尼沙胺、抗精神病藥物（喹硫平、氯氮平），以及金剛烷胺治療可能有效（MDS循證：證據不充分，待進一步研究）；阿片類拮抗劑（納曲酮和納美芬）治療可能有用，但尚需進一步研究。認知行為療法（cognitive-behavioraltherapy，CBT）也可以嘗試（MDS循證：可能有效，臨床可能有用）。對DDS的治療可減少或停用多巴胺能藥物可以改善癥狀，短期小劑量氯氮平和喹硫平可能對某些病例有幫助，持續的左旋多巴灌注和丘腦底核-DBS可以改善某些患者的癥狀。嚴重的異動癥和“關”期情緒問題可以通過皮下注射阿樸嗎啡得到改善。對刻板行為的治療，減少或停用多巴胺能藥物也許有效，但需要平衡刻板行為的控制和運動癥狀的惡化；氯氮平和喹硫平、金剛烷胺以及rTMS可能改善癥狀，但需進一步驗證。以上3種ICBs的治療尚缺乏有效的循證干預手段，臨床處理比較棘手，因此重在預防。4.認知障礙和癡呆：25%~30%的帕金森病患者伴有癡呆或認知障礙。臨床上首先需排除可能影響認知的抗帕金森病藥物，如抗膽堿能藥物苯海索。若排除了藥物誘發因素后可應用膽堿酯酶抑制劑，其中利伐斯的明（rivastigmine）證據充分，臨床有用；多奈哌齊（donepezil）和加蘭他敏（galantamine）由于證據有限，被認為臨床可能有用（MDS循證），目前還沒有充分的證據證明美金剛有效。除此之外，對于帕金森病伴輕度認知障礙的患者也缺乏有效的藥物證據，可以應用膽堿酯酶抑制劑治療。手術治療帕金森病早期對藥物治療效果顯著，但隨著疾病的進展，藥物療效明顯減退，或并發嚴重的癥狀波動或異動癥，這時可以考慮手術治療。手術方法主要有神經核毀損術和DBS，DBS因其相對無創、安全和可調控性而成為目前的主要手術選擇。DBS手術治療適應證詳見《中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識》。手術靶點主要包括GPi和丘腦底核，目前認為這2個靶點對震顫、強直、運動遲緩和異動癥均有顯著療效，但丘腦底核-DBS在顯著減少抗帕金森病藥物劑量上更具優勢。術前對左旋多巴敏感可作為丘腦底核-DBS治療估計預后的指標（B級證據），年齡和病程可作為丘腦底核-DBS估計預后的指標，病程短的年輕患者可能較年長且病程長的患者術后改善更為顯著（C級證據）。但同時需要強調的是，手術雖然可以明顯改善運動癥狀，但并不能根治疾??；術后仍需應用藥物治療，但可減少劑量，同時需對患者進行優化程控，適時調整刺激參數。手術須嚴格掌握適應證，非原發性帕金森病的帕金森疊加綜合征患者對手術無效，是手術的禁忌證。手術對肢體震顫和（或）肌強直有較好療效，但對中軸癥狀如嚴重的語言吞咽障礙、步態平衡障礙療效不顯著，或無效，另外對一些非運動癥狀如認知障礙亦無明確療效，甚至有可能惡化。康復與運動療法康復與運動療法對帕金森病運動和非運動癥狀改善乃至對延緩病程的進展可能都有一定的幫助，特別是帕金森病患者多存在步態障礙、姿勢平衡障礙、語言和（或）吞咽障礙等軸性癥狀，這些癥狀對于藥物療效甚微，但是可以從康復和運動療法中獲益。因此，康復治療建議應用于帕金森病患者的全病程。臨床上，可以根據不同的行動障礙進行相應的康復或運動訓練，如健走、太極拳、瑜伽、舞蹈、有氧運動、抗阻訓練等。國外已證明有效的帕金森病康復治療包括：物理與運動治療（physiotherapyandphysicalactivity）、作業治療（occupationaltherapy）、言語和語言治療（speechandlanguagetherapy）以及吞咽治療（swallowingtherapy）。早期帕金森病患者即推薦咨詢專業的物理、作業和言語治療師進行評估以尋求康復治療建議（B級證據，NICE指南）；對于平衡及運動功能障礙的患者，需要給予帕金森病特異性的物理治療（A級證據，NICE指南）；伴有日常功能活動障礙者，需給予帕金森病特異性職業治療（A級證據，NICE指南）；對于存在交流障礙、吞咽障礙及唾液增多的患者，應給予言語及語言治療，以提高言語及溝通的能力，并減少誤吸的風險（NICE指南）。需要注意的是，在進行康復和運動治療時，安全性是第一位。另外，需要針對不同的患者特點制定個體化和適應性康復和運動訓練計劃；同時需要確保長期依從性，若能每日堅持，則有助于提高患者的生活自理能力，改善運動功能，并能延長藥物的有效期。心理干預臨床上，除主要采用藥物治療外，心理干預十分必要。心理干預，特別是認知訓練（cognitivetraining）、CBT就提供了一種可行的非藥物治療方案。目前，認知訓練對改善帕金森病患者的認知功能障礙可能有益，但仍需要高質量的隨機對照試驗研究證實（MDS循證：研究中）；CBT對帕金森病合并抑郁或ICDs治療可能有效（MDS循證），英國NICE指南推薦CBT可用于調整多巴胺能藥物無效的患者；同時，對于睡眠障礙，特別是失眠，CBT治療獲得美國睡眠協會的A級推薦。因此，對帕金森病患者的神經-精神癥狀應予有效的心理干預治療，與藥物應用并重，以減輕身體癥狀，改善心理精神狀態，達到更好的治療效果。照料護理對帕金森病患者除了專業性藥物治療以外，科學的護理對維持患者的生活質量也是十分重要?？茖W的護理往往能對有效控制病情和改善癥狀起到一定的輔助治療作用；同時更能夠有效地防止誤吸或跌倒等可能意外事件的發生。應針對運動癥狀和非運動癥狀進行綜合護理，包括藥物護理、飲食護理、心理護理及康復訓練。向患者普及藥物的用法和注意事項等從而有利于規范藥物使用，避免藥物不良反應的發生；定制針對性飲食方案改善患者營養狀況和便秘等癥狀；及時評估患者的心理狀態，予以積極引導，調節患者的負面情緒，提高患者生活質量，與家屬配合，督促患者進行康復訓練，以維持患者良好的運動功能，提高患者的自理能力。五、療效或出院標準診斷與檢查：患者本次住院所需的檢查完成或不同意繼續檢查。癥狀控制：患者的主要運動癥狀（如震顫、僵直、運動遲緩）或非運動癥狀得到了有效控制，日常生活能力評分顯著改善。藥物管理：患者能夠正確理解并遵守藥物服用方案，藥物副作用得到有效管理。心理狀態穩定：患者的心理狀態穩定，情緒波動較小，能夠積極面對疾病帶來的挑戰。定期隨訪：患者及其家屬了解并同意定期回院進行復查和評估，以監控疾病進展和調整治療方案。（三）抗凝治療對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。對少數特殊的急性缺血性腦卒中患者(如放置心臟機械瓣膜)是否進行抗凝治療，需綜合評估(如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等)，如出血風險較小，致殘性腦栓塞風險高，可在充分溝通后謹慎選擇使用。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24小時后使用抗凝劑。（四）降纖治療對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療。（五）擴容對大多數缺血性腦卒中患者，不推薦擴容治療；對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能會加重腦水腫、心力衰竭等并發癥，對有嚴重腦水腫及心力衰竭的患者不推薦使用擴容治療。（六）擴張血管對于大多數缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療。（七）其他改善腦血液循環藥物個體化應用丁基苯酞、人尿激肽原酶。（八）他汀類藥物急性缺血性腦卒中發病前服用他汀類藥物的患者，可繼續使用他汀治療；根據患者年齡、性別、腦卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及他汀治療的強度。（九）神經保護藥物臨床實踐中可根據具體情況個體化使用。五、急性期并發癥及其他情況的預防與處理1.腦水腫與顱內壓增高避免并處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。建議對顱內壓增高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭>30°。甘露醇和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內壓、減少腦疝的發生風險，可根據患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數。必要時也可選用甘油果糖或呋塞米。對于發病48小時內、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高的患者，經積極藥物治療病情仍加重、尤其是意識水平降低的患者，可請神經外科會診考慮是否行減壓術，手術治療可降低死亡率，減少殘疾率，提高生活自理率。60歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。因此應更加慎重，可根據患者年齡及患者/家屬對這種可能結局的價值觀來選擇是否手術。對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請神經外科會診協助處理。2.腦梗死后出血性轉化癥狀性出血轉化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物?？筛鶕鲅?，選擇逆轉藥物，但應權衡利弊，注意藥物副作用；恢復抗凝和抗血小板治療的時機：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉化病情穩定后10天至數周后開始抗栓治療，應權衡利弊；對于再發血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替抗凝藥物。3.癲癇不推薦預防性應用抗癲癇藥物；孤立發作1次或急性期癇性發作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物；腦卒中后2~3個月再發的癲癇，建議按癲癇常規治療進行長期藥物治療；腦卒中后癲癇持續狀態，建議按癲癇持續狀態治療原則處理。4.肺炎約5.6%的腦卒中患者合并肺炎早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎；疑有肺炎的發熱患者應給予抗感染治療，但不推薦預防性使用抗感染藥物。排尿障礙與尿路感染有排尿障礙者，應早期評估和康復治療；尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺；尿潴留者應測定膀胱殘余尿，可配合物理按摩、針灸等方法促進恢復排尿功能，必要時可間歇性導尿或留置導尿；有尿路感染者根據病