重癥患者急性腎損傷腎臟替代治療臨床實踐指南解讀（2026版）

2026版臨床指南重癥患者急性腎損傷腎臟替代治療臨床實踐指南解讀（2026版）中華醫學會重癥醫學分會發布34條推薦意見·六大核心模塊·GRADE循證分級2026年內容導覽01指南概述發布背景、制定方法與34條推薦意見總覽02定義更新AKI新定義、三維分期體系與AKD概念03啟動時機RRT啟動時機的核心爭議與3條推薦意見04血管通路導管選擇、超聲引導與封管策略05模式選擇CRRT與IRRT的臨床決策路徑06抗凝劑量抗凝策略與治療劑量設定07撤機隨訪撤機策略與AKI后長期管理08國際對比2026版KDIGO指南同步更新與五項關鍵變革指南概述34條推薦意見，六大核心模塊，中國重癥AKI-RRT規范化管理新起點中華醫學會重癥醫學分會權威發布，GRADE循證分級方法學支撐中華醫學會重癥醫學分會權威發布，GRADE循證分級方法學支撐01ICU內AKI的嚴峻挑戰50%~60%ICU患者AKI發生率10%~15%進展至需RRT的嚴重階段膿毒癥ICU內AKI首要元兇AKI嚴重后果與負擔死亡風險顯著增加住院時間延長，醫療費用急劇上升長期健康負擔存活患者部分轉為CKD甚至ESRD，帶來長期健康負擔與社會經濟壓力社會經濟壓力醫療費用急劇上升，長期透析與慢病管理成本高昂病因與管理難點膿毒癥機制復雜復雜病理生理機制使管理尤為棘手多重危險因素交織傳統腎臟缺血、腎毒性損傷、高齡、既往CKD、糖尿病、心力衰竭等并存重癥AKI患者RRT處于動態、多變且常合并血流動力學不穩定的病理生理環境中，策略必須具備高度個體化和靈活性指南制定方法與GRADE分級GRADE分級標準維度分級含義證據質量高(A)/中(B)/低(C)/極低(D)反映研究設計與偏倚風險推薦強度強推薦(1)/弱推薦(2)綜合獲益與風險判斷特殊聲明最佳實踐聲明(BPS)證據不足但臨床共識明確指南制定方法多學科團隊中華醫學會重癥醫學分會組織專家協作制定系統檢索PubMed、Embase、Cochrane、中國知網、萬方等數據庫，覆蓋2000年—2025年2月循證流程多輪審稿修稿+常委會投票表決，采用GRADE分級系統指南計劃每五年更新一次，保持與循證證據同步演進34條推薦意見分布總覽六類推薦意見覆蓋RRT全流程，血管通路6條與治療劑量5條為推薦意見最密集模塊6大模塊34條意見各模塊推薦意見分布34條推薦意見中多數為弱推薦、極低/低質量證據，提示臨床實踐仍高度依賴個體化判斷國際指南同步更新背景2026年——AKI指南更新的里程碑之年中國指南發布時間：2026年制定機構：中華醫學會重癥醫學分會核心聚焦：重癥AKI患者RRT全流程規范化管理推薦意見：34條方法學：GRADE循證分級更新意義：中國重癥RRT規范化管理新起點KDIGO指南發布時間：2026年3月·WCN大會（日本橫濱）制定機構：KDIGO全球腎臟病預后組織核心聚焦：AKI與AKD全程管理推薦意見：涵蓋定義、預防、治療、隨訪方法學：GRADE循證分級更新意義：14年首次重大更新（2012版以來）中國指南與KDIGO指南互補——前者側重RRT操作細節，后者構建AKI全程管理框架VS定義更新從功能到結構，AKI識別窗口前移三維分期體系、亞臨床AKI與AKD新概念02AKI新定義：從功能到結構損傷標志物納入AKI定義，是2026版最根本的變革2012版定義評估維度：功能（SCr+尿量）窗口期：48小時至7天靈敏度：依賴SCr升高，存在延遲亞臨床識別：無法識別2026版定義評估維度：功能+結構（損傷標志物）窗口期：7天內靈敏度：納入生物標志物，窗口前移亞臨床識別：引入

sAKI

概念傳統定義基于血清肌酐和尿量的單一功能評估新定義界定為7天內發生的腎功能或結構異常范式轉變從功能評估向功能+結構綜合評估讓"看不見"的腎損傷變得"可見"，從被動等待到主動識別VS胱抑素C與亞臨床AKI亞臨床AKI是2026版指南最具前瞻性的概念之一，將AKI的防控戰線前移胱抑素C納入診斷SCr準確性較低時推薦使用肌肉量異常、肝病、老年證據等級2B不受肌肉量影響，較SCr更早反映GFR下降亞臨床AKI（sAKI）生物標志物陽性但SCr未升高代表亞臨床損傷階段，為早期干預提供窗口期避免"等待SCr升高"的被動策略AKI診斷標志物對比概念定義臨床意義傳統AKISCr升高/尿量減少功能已受損亞臨床AKI標志物陽性，SCr正常結構已損傷，功能尚可胱抑素C替代腎小球濾過標志物不受肌肉量影響，更早反映GFR三維分期體系詳解三維分期體系是2026版指南的核心創新——將功能、尿量與生物標志物整合為統一框架功能分期C1-C3基于

SCr升高幅度反映腎功能損害嚴重程度梯度尿量分期U1-U3基于

尿量減少程度與持續時間反映容量狀態與腎灌注信息標志物分期B0/B1B0陰性/B1陽性（腎損傷生物標志物）識別亞臨床腎損傷三維聯合評估可更精準地判斷預后，指導治療決策，避免單一維度評估的局限性AKI持續性與AKD概念一過性AKI≤48h，功能性改變預后較好→持續性AKI>48h，實質性損傷需積極干預→AKD≤3個月，異常持續干預窗口期，影響CKD轉歸AKD概念的引入，標志著AKI管理從"急性事件"向"慢性風險全程管理"的戰略轉型傳統AKISCr升高/尿量減少，功能已受損亞臨床AKI標志物陽性SCr正常，結構已損傷功能尚可胱抑素C替代腎小球濾過標志物，不受肌肉量影響更早反映GFRAKD不是終點，而是全程管理的橋梁恢復標準與全程管理意識2026版指南明確定義了AKI和AKD的完全恢復和部分恢復標準，為臨床預后判斷和隨訪提供量化依據完全恢復SCr回至基線，無蛋白尿等標志物持續陽性定期隨訪，預防再發部分恢復SCr較峰值下降但未達基線，或持續性標志物陽性納入CKD篩查路徑未恢復持續RRT依賴或進展為ESRD維持性透析或移植評估明確恢復標準意味著AKI管理從"治愈即結束"轉變為"恢復后仍需管理"啟動時機何時啟動？早與晚的臨床權衡緊急指征與時機選擇的平衡，3條推薦意見解讀緊急指征與時機選擇的平衡，3條推薦意見解讀03RRT啟動時機的核心爭議"何時開始RRT"

是AKI管理領域最具爭議的核心問題早期啟動核心邏輯主動干預，預防惡化潛在獲益避免嚴重代謝紊亂，控制容量潛在風險不必要RRT暴露，導管感染關鍵證據STARRT-AKI

等大型RCT延遲啟動核心邏輯密切觀察，避免過度潛在獲益減少RRT使用，避免并發癥潛在風險延誤治療，增加死亡風險關鍵證據高級別循證數據待積累指南核心立場：不以AKI分期作為唯一標準，以

"是否存在需要RRT糾正的情況"

為決策依據VS推薦意見1-2：啟動時機的一般原則推薦意見1·保守等待策略不建議常規啟動：AKI1~2期患者不常規啟動RRT啟動時機依據：臨床表現和疾病狀態，非分期數字綜合評估維度：容量狀態、電解質、酸堿平衡、尿毒癥癥狀推薦意見2·緊急啟動指征危及生命時盡早啟動：代謝紊亂危及生命應盡早關鍵閾值：BUN>40mmol/L

或尿毒癥腦病不應延遲緊急指征：利尿劑抵抗容量過負荷、藥物難糾正高鉀血癥、嚴重代謝性酸中毒不"常規"啟動≠不啟動，緊急指征下必須盡早——構建"保守等待—緊急啟動"決策框架兩條推薦意見均為極低質量證據，弱推薦——但共同構建了清晰的臨床決策邊界VSRRT絕對啟動指征四項絕對指征是臨床不可逾越的紅線治療抵抗性高鉀血癥K?>6.0mmol/L藥物降鉀無效→致死性心律失常治療抵抗性酸中毒pH<7.2藥物難以糾正→心肌抑制，血管麻痹治療抵抗性容量超負荷利尿劑抵抗，肺水腫/肺靜脈淤血→呼吸衰竭，心力衰竭尿毒癥癥狀意識障礙、心包炎、出血傾向→多器官損傷一旦出現不應有任何延遲推薦意見3：心臟外科術后特殊考量推薦意見3：建議對心臟外科術后進展為AKI2期的患者早期啟動RRT（極低質量證據，弱推薦）對比維度一般AKI患者心臟外科術后AKI啟動時機AKI3期/緊急指征AKI2期推薦強度弱推薦弱推薦證據質量極低極低核心考量容量、電解質心功能、血流動力學高發生率發生率20%~40%，與體外循環、低灌注、炎癥反應相關血流動力學不穩定延遲啟動可能加重心腎交互損傷綜合判斷較一般患者更積極，結合心功能、血管活性藥物、液體平衡心臟外科術后AKI是RRT啟動時機的特殊場景，更積極的策略源于對心腎交互損傷的深刻理解關鍵證據與臨床決策路徑評估絕對指征高鉀、酸中毒、容量超負荷、尿毒癥→立即啟動無絕對指征評估AKI分期與病因AKI1-2期保守治療，動態監測，不常規啟動RRTAKI3期或心臟術后2期積極評估RRT需求BUN>40或尿毒癥腦病不應延遲啟動STARRT-AKI薈萃分析早期啟動對30天死亡率無顯著影響KDIGO分期差異化2期啟動或改善重癥生存，3期過晚啟動增加死亡風險呋塞米應激試驗可預測AKI進展，陰性結果不必然需要RRT決策核心邏輯：重"臨床表現"而非"實驗室數值"，重"動態演變"而非"靜態分期"血管通路生命線的建立與守護超聲引導強推薦，導管位置與封管策略規范化超聲引導強推薦，導管位置與封管策略規范化04血管通路建立總覽推薦意見核心內容證據強度推薦意見4置管部位選擇極低質量，弱推薦推薦意見5抗菌涂層導管極低質量，弱推薦推薦意見6超聲評估與引導中質量，強推薦推薦意見7導管深度定位(BPS)最佳實踐聲明推薦意見8抗菌藥物封管極低質量，弱推薦推薦意見9抗凝藥物封管低質量，弱推薦血管通路是RRT的生命線，6條推薦意見覆蓋全流程超聲引導是血管通路建立中唯一獲得強推薦的實踐，應作為標準操作流程置管部位選擇對比維度右側頸內靜脈股靜脈操作難度中等較低血流量充足充足感染風險較低相對較高適用場景常規首選緊急/頸部禁忌導管長度15-20cm20-25cm推薦意見RRT導管置管部位可以選擇右側頸內或股靜脈（極低質量證據，弱推薦）01右側頸內靜脈解剖路徑直，導管尖端易達上腔靜脈-右心房交界處；血流量充足；感染風險較低；導管長度15-20cm；常規首選場景02股靜脈操作簡便，不影響頸部操作和氣道管理；血流量充足；適用于緊急情況；導管長度20-25cm；頸部禁忌替代方案置管部位選擇應綜合患者解剖特點、操作者經驗、臨床緊急程度個體化決策超聲引導與導管深度定位超聲引導是唯一獲得強推薦的血管通路操作，應作為各級ICU的標準配置推薦意見6：超聲引導穿刺（中質量證據，強推薦）實時顯示血管解剖減少誤穿動脈和氣胸風險穿刺前評估血管直徑、深度、與動脈關系、有無血栓提高首次穿刺成功率降低機械并發癥推薦意見7（BPS）：導管尖端定位置管部位尖端位置要求頸內靜脈上腔靜脈下1/3段，或上腔靜脈與右心房交界處上方1~2cm股靜脈下腔靜脈內，位于或略高于髂總靜脈匯合處水平抗菌涂層導管與封管策略推薦意見5—抗菌涂層導管不常規推薦CLABSI高危可考慮高危因素長期留置、免疫低下、既往感染史證據等級極低質量弱推薦推薦意見8—抗菌藥物封管不常規推薦CLABSI高危可考慮獲益降低導管相關感染風險耐藥風險證據等級極低質量弱推薦不常規推薦抗菌涂層導管與抗菌封管，CLABSI高危患者可個體化權衡使用血管通路管理要點總結血管通路管理的最高原則：建立時精準，維護時規范，拔除時果斷四階段管理要點01穿刺前超聲評估血管解剖、直徑、通暢性，選擇最佳置管部位02穿刺中超聲實時引導，確保導管尖端精確定位03維護中根據出血風險選擇適宜封管液，定期評估導管功能04評估中每日評估導管必要性，盡早拔除不再需要的導管管理階段與推薦級別管理階段關鍵操作推薦級別穿刺前評估超聲血管評估強推薦穿刺引導超聲實時引導強推薦尖端定位上腔靜脈下1/3或下腔靜脈BPS封管維護個體化封管液選擇弱推薦拔管評估每日評估必要性臨床共識臨床共識與推薦級別依據指南模式選擇個體化模式決策血流動力學與溶質清除目標的綜合考量血流動力學與溶質清除目標的綜合考量05RRT模式選擇總覽血流動力學狀態

是RRT模式選擇的首要決策因素CRRT治療時長：24小時連續核心優勢：血流動力學穩定，容量控制平穩主要局限：需持續抗凝，資源消耗大連續IHD治療時長：3-5小時/次核心優勢：清除效率高，不需持續抗凝主要局限：血流動力學波動大高效PIRRT治療時長：6-12小時/次核心優勢：兼顧效率與穩定性主要局限：循證證據相對較少平穩模式選擇的核心邏輯：穩定者選效率，不穩定者選平穩，不存在"一刀切"的最優模式CRRT與IRRT的決策路徑評估血流動力學血管活性藥物依賴評估顱內情況顱腦損傷/顱高壓穩定患者選擇溶質清除需求+資源條件膿毒癥AKICRRT/IRRT/PIRRT均可推薦意見10：血流動力學不穩定與急性顱腦損傷是選擇CRRT的兩大核心指征臨床場景vs推薦模式與理由臨床場景推薦模式核心理由血流動力學不穩定CRRT避免低血壓加重腎損傷急性顱腦損傷CRRT避免滲透壓波動致顱高壓膿毒癥AKI均可各模式無顯著差異穩定AKI患者IHD/PIRRT資源利用效率更高CRRT模式細分與彌散對流對比嚴重高鉀血癥時優先選擇高透析液流速的彌散方案；膿毒癥患者彌散、對流或聯合模式可同等使用AKI患者需綜合溶質清除目標和濾器壽命選擇CRRT模式CVVH（對流）跨膜壓驅動，中分子清除效率高，濾器壽命較短CVVHD（彌散）濃度梯度擴散，小分子清除效率高，濾器壽命較長CVVHDF（聯合）對流+彌散，兼顧小中分子清除，平衡效率與濾器壽命彌散CVVHD清除機制：濃度梯度擴散小分子清除：效率高中分子清除：有限濾器壽命：較長適用場景：高鉀血癥、氮質血癥對流CVVH清除機制：跨膜壓驅動小分子清除：效率中等中分子清除：效率高濾器壽命：較短適用場景：膿毒癥、炎癥介質清除VS置換液稀釋方式與特殊考量前稀釋延長濾器壽命凝血風險較低清除效率略低溶質濃度稀釋后適用高凝狀態濾器頻繁凝血對比維度維度前稀釋后稀釋濾器壽命較長較短清除效率略低更高凝血風險較低較高適用場景高凝狀態需最大化清除后稀釋溶質清除效率更高不稀釋濾器內血液凝血風險增加血液濃縮適用需最大化清除效率特殊考量膿毒癥需RRT彌散、對流或聯合模式同等使用（強推薦，極低證據）橫紋肌溶解癥合并AKI且有明確RRT指征時啟動；對流技術可提升肌紅蛋白清除率，但未證實改善結局抗凝劑量精準抗凝與足量治療抗凝方案制定與治療劑量設定的循證依據抗凝方案制定與治療劑量設定的循證依據06抗凝策略總覽4條推薦意見：抗凝策略的核心是平衡血栓風險與出血風險三種抗凝方式對比抗凝方式作用機制適用場景監測指標肝素抗凝增強抗凝血酶III活性低出血風險APTT/ACT枸櫞酸局部抗凝螯合鈣離子高出血風險血鈣(pump/患者)無抗凝生理鹽水沖洗活動性出血濾器壓力監測2026版指南強調抗凝策略的個體化——不存在"所有人適用"的標準方案枸櫞酸局部抗凝：高出血風險首選體外抗凝、體內正常——局部抗凝的精準實現肝素抗凝作用部位：全身出血風險：增加濾器壽命：中等監測要求：APTT/ACT禁忌癥：活動性出血枸櫞酸抗凝作用部位：體外局部出血風險：不增加濾器壽命：較長監測要求：血鈣、pH、Na?禁忌癥：嚴重肝衰竭體外血鈣0.25-0.35mmol/L肝衰竭風險代謝障礙，枸櫞酸蓄積動態監測血氣分析，防范堿中毒/高鈉VS治療劑量設定原則劑量參數推薦范圍調整依據廢液流速20-25mL/kg/h代謝狀態，溶質清除目標透析液流速根據模式設定彌散清除效率置換液流速根據模式設定對流清除效率血流量150-250mL/min血管通路功能CRRT標準劑量

20-25mL/kg/h，實際交付劑量常低于處方劑量，需動態評估關鍵原則實際交付劑量缺口濾器凝血、治療中斷導致實際低于處方，需定期評估達成率高分解代謝加量膿毒癥、燒傷等狀態可能需要更高劑量U型曲線警示劑量與死亡率呈U型關系，過低和過高均有害特殊膜材與置換液配方特殊膜材濾器應用高截留分子量膜可清除更大分子量炎癥介質，適用于膿毒癥相關AKI吸附性膜材兼具吸附功能，可清除內毒素和細胞因子當前證據尚不足以證明特殊膜材可改善患者生存率，指南推薦個體化使用置換液配方選擇電解質組成應接近血漿，含鈉、鉀、鈣、鎂、氯、堿基等碳酸氫鹽堿基優于乳酸鹽或醋酸鹽長時間CRRT需額外補充磷，預防低磷血癥置換液成分推薦濃度范圍注意事項鈉135-145mmol/L避免快速波動鉀0-4mmol/L根據血鉀水平調整鈣1.25-1.75mmol/L枸櫞酸抗凝時需額外補充碳酸氫鹽30-35mmol/L優于乳酸鹽/醋酸鹽置換液配方是CRRT處方的重要組成部分，需結合抗凝方案和患者電解質狀態個體化設定撤機隨訪從撤機到長期隨訪標準化撤機方案與AKI-CKD全程管理標準化撤機方案與AKI-CKD全程管理07撤機策略總覽撤機是RRT治療的關鍵轉折點，標準化撤機方案可提升撤機成功率尿量恢復>400mL/24h或>30mL/h腎小管功能恢復SCr下降無RRT下SCr自發下降腎小球濾過功能恢復容量狀態液體平衡可控自主容量調節恢復代謝指標酸堿、電解質穩定內環境穩態恢復撤機不是RRT的簡單停止，而是需要精心規劃的臨床決策過程標準化撤機方案撤機前評估確認尿量>400mL/24h，SCr自發下降，容量狀態可控→減少治療劑量逐步降低廢液流速或延長治療間隔，觀察患者耐受性→嘗試暫停RRT暫停RRT24-48小時，密切監測尿量、SCr、電解質變化→撤機成功判定暫停RRT≥48小時，尿量持續增加，SCr穩定或下降，無需緊急重啟RRT→撤機后監測持續監測腎功能

72小時，警惕反跳性腎功能惡化撤機階段關鍵操作成功標準評估期多維度評估恢復指標尿量>400mL/24h減量期降低劑量/延長間隔患者耐受暫停期暫停RRT24-48h指標穩定確認期觀察≥48h無需重啟RRTAKI后長期隨訪管理AKI并非"短期可逆事件"，而是CKD的獨立危險因素隨訪節點評估內容管理目標出院時腎功能基線、尿蛋白建立隨訪檔案出院3個月SCr、eGFR、尿蛋白判定AKD恢復狀態出院6個月腎功能、血壓、血糖CKD篩查出院1年全面腎功能評估CKD分期與管理此后每年腎功能監測預防CKD進展AKI存活患者出院后需進行長期腎功能監測和CKD篩查關鍵管理要點轉為維持性血透部分患者腎功能無法恢復，需規劃血管通路、營養支持及并發癥管理避免腎毒性藥物控制血壓、血糖等CKD危險因素全程管理指南將AKI管理提升為全程健康管理議題將AKI管理從"院內短期問題"提升為全程健康管理議題CRRT處方液體指南同步解讀CRRT處方液體指南與主指南互補，為RRT的精細化操作提供更具體的指導液體管理是RRT治療的重要組成部分，直接影響容量狀態、電解質平衡和酸堿穩態核心推薦推薦碳酸氫鹽堿基優于乳酸鹽或醋酸鹽推薦緩沖晶體液優于0.9%生理鹽水需額外補充磷預防低磷血癥枸櫞酸抗凝需精確調整鈣補充速率聚焦方面與核心推薦聚焦方面臨床問題數核心推薦置換液配方4碳酸氫鹽堿基優先透析液選擇3個體化電解質組成液體平衡目標3動態評估容量狀態抗凝與液體4枸櫞酸抗凝需調整鈣補充特殊人群3肝衰竭、心衰個體化國際對比全球視野下的AKI管理變革KDIGO14年首次重大更新，五項關鍵變革解讀KDIGO14年首次重大更新，五項關鍵變革解讀08KDIGO2026版指南更新總覽2026版KDIGOAKI/AKD指南是2012版以來14年首次重大更新五大核心變革01連續譜管理AKI與AKD首次納入同一指南框架，實現從急性損傷到慢性轉歸的全程管理02損傷標志物腎小管應激或損傷生物標志物正式納入AKI診斷體系，構建三維分期B0/B1維度03液體管理緩沖晶體液優于0.9%生理鹽水（證據等級1B），晶體液優于膠體液04RRT啟動策略綜合大型RCT證據，更側重支持延遲啟動策略，強調"緊急指征"與"時機選擇"的平衡05長期管理AKI是CKD的獨立危險因素，出院后需持續腎功能監測變革方向2012版2026版診斷框架功能分期(C1-C3)功能+尿量+標志物三維分期管理范圍AKI單獨管理AKI+AKD連續譜管理液體選擇未明確推薦緩沖晶體液優先(1B)RRT策略早期啟動傾向延遲啟動，強調緊急指征隨訪管理未強調