內科護理學副高考試歷年真題及答案

內科護理學副高考試歷年真題及答案一、單選題（A1/A2型題）1.患者，男，65歲。患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）多年，近日因感冒后咳黃痰、氣急加重入院。護士在指導該患者進行縮唇呼吸時，正確的指導語是A.經鼻吸氣，經口呼氣，呼氣時嘴唇縮成吹笛狀，盡量緩慢呼氣B.經口吸氣，經鼻呼氣，呼氣時快速用力C.經鼻吸氣，經鼻呼氣，盡量深快呼吸D.經口吸氣，經口呼氣，屏氣時間要長E.經鼻吸氣，經口呼氣，呼氣時不用力，自然呼出【答案】A【解析】縮唇呼吸的技巧是通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，防止小氣道過早陷閉。正確的方法是閉嘴經鼻吸氣，縮口唇呈吹笛狀，經口緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比為1:2或1:3。2.臨床上診斷急性心肌梗死（AMI）特異性最高的心肌損傷標志物是A.肌酸激酶同工酶（CK-MB）B.肌紅蛋白C.肌鈣蛋白I或TD.乳酸脫氫酶（LDH）E.天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）【答案】C【解析】肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，在AMI發生后3-4小時即可升高，12-24小時達高峰，7-10天恢復正常。CK-MB雖特異性較高，但不如肌鈣蛋白；肌紅蛋白出現最早但特異性差。3.患者，女，30歲。因“怕熱、多汗、消瘦伴易激動半年”入院，查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，雙手震顫，心率110次/分，基礎代謝率+35%。診斷為甲狀腺功能亢進癥。該患者目前不宜進行的檢查是A.甲狀腺攝131I率B.血清總T3、T4測定C.TSH受體抗體測定D.甲狀腺B超E.甲狀腺細針穿刺細胞學檢查【答案】A【解析】甲狀腺攝131I率測定是診斷甲亢的傳統方法，但受含碘食物及藥物影響極大。雖然題目未明確提及近期是否服碘，但在臨床實踐中，若患者已確診且病情明顯，需優先治療或進行藥物/抗體檢查，攝碘率并非必須。但在考試邏輯中，若患者近期服用過含碘食物（如海帶、海鮮）或抗甲狀腺藥物，會影響攝碘率結果。此處更常見的考點是：甲亢患者若需做此項檢查，必須在檢查前禁食含碘食物2-4周。但在已確診且需評估病情時，首選T3、T4、TSH及抗體。若題目隱含近期未忌碘，則不宜做此項。另從安全角度，細針穿刺主要用于鑒別結節性質，毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）一般不首選穿刺，除非懷疑惡變。但在副高考試中，常考察禁忌證。此處選A主要基于：若患者正在接受抗甲狀腺藥物治療或未嚴格忌口，攝碘率結果無意義或誤導。且對于已典型病例，無需此項即可確診治療。4.關于高血壓患者的非藥物治療，錯誤的是A.限制鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過6gB.減輕體重，BMI控制在24kg/m2以下C.補充鉀和鈣D.戒煙限酒E.劇烈運動以增強體質【答案】E【解析】高血壓非藥物治療包括：減少鈉鹽攝入（<6g/日），減輕體重，補充鉀鈣，戒煙限酒，增加運動。但運動應適度，建議每周4-7次，每次30-60分鐘的中等強度有氧運動（如快走、慢跑、游泳），避免劇烈運動，以免誘發心腦血管意外。5.患者，男，45歲。肝硬化病史5年，今晨出現意識模糊、定向力障礙，查體可見撲翼樣震顫陽性。該患者目前最可能出現的并發癥是A.肝腎綜合征B.肝性腦病C.原發性肝癌D.上消化道出血E.自發性腹膜炎【答案】B【解析】撲翼樣震顫是肝性腦病（特別是二期及以上）特征性的神經系統體征。患者有肝硬化基礎，出現意識模糊、定向障礙及撲翼樣震顫，符合肝性腦病診斷。6.在治療糖尿病酮癥酸中毒時，補液的首要原則是A.先輸注低滲鹽水B.先輸注等滲鹽水C.先輸注葡萄糖液D.先輸注碳酸氫鈉E.先輸注膠體液【答案】B【解析】DKA患者常有嚴重失水，補液是治療的關鍵。通常首選生理鹽水（等滲鹽水），除非患者血壓顯著下降或休克，才考慮先輸注膠體或進行抗休克治療。一般不先用低滲液（避免腦水腫）或葡萄糖（會加重高血糖）。只有當血糖下降至13.9mmol/L左右時，才改為葡萄糖加胰島素輸注。7.慢性腎小球腎炎患者，目前蛋白尿（++），血壓160/95mmHg，水腫不明顯。其飲食護理原則是A.高蛋白飲食B.低蛋白、低磷飲食C.低蛋白、高磷飲食D.高蛋白、低鹽飲食E.正常蛋白、低鹽飲食【答案】B【解析】慢性腎小球腎炎患者為減輕腎臟負擔，減少蛋白尿，延緩腎功能惡化，應采取低蛋白、低磷飲食。低蛋白飲食可使血磷降低，減輕甲狀旁腺功能亢進。同時應限制鈉鹽攝入以控制高血壓。8.患者，男，20歲。突發高熱、寒戰，伴胸痛、咳鐵銹色痰。查體：左下肺實變體征。X線胸片示左下肺大片高密度陰影。最可能的診斷是A.葡萄球菌肺炎B.肺炎鏈球菌肺炎C.克雷伯桿菌肺炎D.病毒性肺炎E.支原體肺炎【答案】B【解析】青壯年，受涼后高熱、寒戰、胸痛、咳鐵銹色痰，肺實變體征，是肺炎鏈球菌肺炎（大葉性肺炎）的典型表現。克雷伯桿菌肺炎多見于老年人，咳磚紅色膠凍痰。9.系統性紅斑狼瘡（SLE）患者最常見的皮膚損害部位是A.胸部B.背部C.暴露部位D.腹部D.四肢內側【答案】C【解析】SLE的皮膚損害中，面部蝶形紅斑是最典型的表現，約80%-90%患者出現，多發生于暴露部位，如面部、頸部、耳廓等。10.患者，女，55歲。因“突發胸骨后劇烈疼痛3小時”入院，心電圖示V1-V5導聯ST段弓背向上抬高。該患者的心肌梗死部位是A.前間壁B.前壁C.側壁D.下壁E.正后壁【答案】B【解析】V1-V3反映前間壁，V3-V5反映前壁（局限性前壁），V1-V5反映廣泛前壁。題目中V1-V5導聯ST段抬高，屬于廣泛前壁心肌梗死。選項中若無“廣泛前壁”，通常選“前壁”作為最接近答案。若選項中有“廣泛前壁”則優選。此處選項為B前壁。11.對診斷原發性肝癌具有較高特異性的檢查是A.甲胎蛋白（AFP）B.堿性磷酸酶（ALP）C.γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）D.B超E.CT【答案】A【解析】AFP是診斷肝細胞癌特異性最強的腫瘤標志物，目前診斷標準常參考AFP>400μg/L持續4周，或AFP>200μg/L持續8周，并排除妊娠、活動性肝炎等。影像學檢查（B超、CT、MRI）主要用于定位和定性，但AFP的血清學特異性更高。12.患者，男，50歲。因“尿頻、尿急、尿痛伴終末血尿2天”就診。既往有肺結核病史。最可能的診斷是A.腎結核B.膀胱結核C.腎盂腎炎D.膀胱炎E.尿道炎【答案】B【解析】腎結核最突出的癥狀是膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛），這是因為含結核菌的膿尿刺激膀胱粘膜所致。終末血尿也是膀胱結核常見表現。雖然病根在腎，但此時患者就診的主要癥狀群是由膀胱病變引起的，且題目中強調尿路刺激征和終末血尿，符合膀胱結核臨床表現。但需注意，臨床診斷通常統稱泌尿系結核，若選項單列膀胱結核且癥狀典型，可選B。若選項有腎結核且無膀胱結核，則選腎結核。此處選B。13.急性白血病患者出現發熱，體溫39.2℃，最主要的原因是A.感染B.吸收熱C.體溫調節中樞功能失調D.藥物熱E.白血病細胞代謝增高【答案】A【解析】急性白血病患者正常粒細胞減少，加上免疫功能受損，極易并發感染，是發熱最常見的原因。雖然白血病細胞核蛋白代謝旺盛（吸收熱）和浸潤體溫調節中樞也可引起發熱，但臨床上高熱（39℃以上）首先應考慮感染。14.護士對心絞痛患者進行健康教育，下列哪項是錯誤的A.避免飽餐B.避免情緒激動C.戒煙限酒D.疼痛發作時立即停止活動，舌下含服硝酸甘油E.癥狀緩解后可立即進行劇烈運動【答案】E【解析】心絞痛緩解后應避免劇烈運動，應循序漸進地進行適度活動，保持情緒穩定，避免誘發因素。15.關于腦出血患者的護理，下列哪項不妥A.絕對臥床休息2-4周B.頭部抬高15°-30°C.立即進行腰椎穿刺檢查以明確診斷D.避免劇烈咳嗽和打噴嚏E.嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征【答案】C【解析】腦出血患者早期嚴禁做腰椎穿刺，以免腦疝形成。通常在發病后2-3周，病情穩定且無明顯顱內壓增高時，為鑒別診斷才考慮腰穿。二、多選題（X型題）1.關于洋地黃類藥物引起中毒的處理，正確的有A.立即停用洋地黃類藥物B.停用排鉀利尿劑C.補充鉀鹽D.快速心律失常者可選用苯妥英鈉或利多卡因E.緩慢心律失常者可選用阿托品【答案】ABCDE【解析】洋地黃中毒處理原則：立即停藥；停用排鉀利尿劑；快速性心律失常者（如室早）首選苯妥英鈉或利多卡因；緩慢性心律失常者（如房室傳導阻滯）選用阿托品皮下或靜脈注射；若有低鉀血癥應補鉀。2.肝硬化腹水患者的護理措施包括A.大量放腹水后需臥床休息B.限制鈉鹽攝入C.定期測量腹圍和體重D.加強皮膚護理，防止壓瘡E.嚴格限制液體入量【答案】BCD【解析】肝硬化腹水護理：限制鈉鹽（1-2g/日）；限制液體入量僅在嚴重低鈉血癥（血鈉<125mmol/L）時才嚴格限制；定期測量腹圍、體重評估腹水消長；加強皮膚護理。大量放腹水后需臥床休息（A正確），但需補充白蛋白防止虛脫。關于E項，并非所有腹水患者均需嚴格限液，除非合并稀釋性低鈉血癥。但在副高考試中，需注意細節。大量放腹水后臥床是正確的。選項A、B、C、D均為常規護理。E項是特定情況。故選ABCD。3.糖尿病酮癥酸中毒的誘發因素包括A.感染B.胰島素治療中斷或不適當減量C.飲食不當D.創傷、手術、妊娠和分娩E.精神緊張【答案】ABCDE【解析】DKA誘因包括：感染（最常見）、胰島素中斷或劑量不足、飲食不當（暴飲暴食或過度節食）、應激狀態（創傷、手術、精神刺激、心梗、腦血管意外等）、妊娠分娩等。4.慢性肺源性心臟病的臨床表現包括A.肺、心功能代償期：主要為COPD表現B.肺、心功能失代償期：主要為呼吸衰竭和右心衰竭表現C.肺動脈高壓征D.劍突下心臟搏動增強E.頸靜脈怒張【答案】ABCDE【解析】慢性肺心病臨床表現：代償期主要為原發病（COPD）表現及肺動脈高壓體征（如P2亢進、劍突下搏動）；失代償期主要表現為呼吸衰竭（II型呼衰常見）和右心衰竭（體循環淤血，如頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫）。全選。5.急性胰腺炎患者的護理措施包括A.絕對禁食胃腸減壓B.遵醫囑給予阿托品解痙止痛C.密切監測生命體征及腹部體征D.給予低脂低糖流質飲食E.維持水、電解質平衡【答案】ABCE【解析】急性胰腺炎急性期需絕對禁食和胃腸減壓（A對）；給予阿托品或654-2解痙止痛（B對）；嚴密監測病情（C對）；補液維持水電解質平衡（E對）。D項“給予低脂低糖流質飲食”是在腹痛緩解、腹脹消失、腸道功能恢復后（約3-5天后）才逐步開始，急性期嚴禁進食。6.系統性紅斑狼瘡患者的常見護理診斷/問題有A.皮膚完整性受損B.疼痛：慢性關節疼痛C.焦慮D.有感染的危險E.潛在并發癥：慢性腎衰竭【答案】ABCDE【解析】SLE患者面部有蝶形紅斑（皮膚完整性受損）；關節受累疼痛；疾病遷延不愈致焦慮；免疫抑制劑及自身免疫缺陷致感染風險；腎臟最常受累，易發展為腎衰竭。7.原發性支氣管肺癌的肺外表現包括A.肥大性肺性骨關節病B.肌無力綜合征C.小腦皮質變性D.高鈣血癥E.低鈉血癥【答案】ABCDE【解析】肺癌副癌綜合征（肺外表現）包括：肥大性肺性骨關節病（杵狀指、骨關節痛）；肌無力綜合征（Eaton-Lambert綜合征）；小腦共濟失調；內分泌紊亂（高鈣血癥、低鈉血癥等）。8.潰瘍性結腸炎的臨床表現包括A.腹痛-便意-便后緩解B.黏液膿血便C.有疼痛-進食-緩解規律D.腹部包塊E.發熱、貧血【答案】ABE【解析】潰瘍性結腸炎典型表現：腹瀉、黏液膿血便（B對）、腹痛（多為左下腹陣痛，有疼痛-便意-便后緩解規律，A對）。全身癥狀有發熱、貧血（E對）。C項是十二指腸潰瘍的疼痛特點；D項較少見，若出現提示可能并發中毒性巨結腸或腫瘤。9.急性左心衰竭的緊急處理措施包括A.取坐位，雙腿下垂B.高流量吸氧，乙醇濕化C.皮下注射嗎啡D.靜脈注射呋塞米E.靜脈滴注硝普鈉【答案】ABCDE【解析】急性左心衰搶救：體位（坐位雙下肢下垂減少回心血量）；吸氧（高流量6-8L/min，乙醇濕化降低泡沫表面張力）；鎮靜（皮下或靜注嗎啡）；利尿（靜注呋塞米快速利尿擴血管）；擴血管（硝普鈉或硝酸甘油）；強心（西地蘭）。10.腎病綜合征的并發癥包括A.感染B.血栓、栓塞C.急性腎衰竭D.脂質代謝紊亂E.蛋白質及脂肪代謝紊亂【答案】ABCE【解析】腎病綜合征四大并發癥：感染（主要）、血栓栓塞（血液高凝）、急性腎衰竭（腎間質水腫或腎前性）、蛋白質及脂肪代謝紊亂（導致動脈硬化、冠心病風險）。D項“脂質代謝紊亂”屬于病理生理改變，其后果是并發癥。若D指“高脂血癥”則屬于特征，若指其導致的“動脈硬化”則為并發癥。通常教材列舉并發癥為感染、血栓、腎衰、營養不良。此處A、B、C、E均涉及。三、共用題干單選題（A3/A4型題）（1-3題共用題干）患者，男，68歲。有慢性支氣管炎、肺氣腫病史20年。近3天來咳嗽、咳痰加重，痰呈黃色膿性，粘稠不易咳出，伴氣短、呼吸困難。今晨起出現煩躁不安、神志恍惚。查體：T37.8℃，P120次/分，R32次/分，BP135/85mmHg。口唇發紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，聽診呼吸音弱，可聞及少量濕啰音。心率120次/分，律齊。實驗室檢查：血氣分析PaO250mmHg，PaCO275mmHg，pH7.30。1.該患者目前最可能的診斷是A.慢性支氣管炎急性發作B.阻塞性肺氣腫C.慢性肺源性心臟病D.慢性呼吸衰竭（II型）E.肺性腦病【答案】E【解析】患者有COPD基礎，感染加重后出現神志恍惚、煩躁，血氣分析示PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg（II型呼衰），且伴有神經精神癥狀，符合肺性腦病診斷。2.針對該患者的氧療護理，下列哪項是正確的A.持續低流量、低濃度吸氧B.間斷低流量、低濃度吸氧C.持續高流量、高濃度吸氧D.間斷高流量、高濃度吸氧E.面罩給氧【答案】A【解析】II型呼吸衰竭（伴有高碳酸血癥）患者，呼吸中樞對CO2的敏感性降低，主要依靠低氧刺激外周化學感受器。若吸入高濃度氧，解除了低氧對呼吸的興奮作用，可能導致呼吸抑制，加重CO2潴留。因此應給予持續低流量（1-2L/min）、低濃度（25%-29%）吸氧。3.此時護士應采取的首要護理措施是A.保持呼吸道通暢，促進痰液排出B.遵醫囑使用呼吸興奮劑C.遵醫囑使用鎮靜劑D.高壓氧艙治療E.立即行氣管插管或氣管切開【答案】A【解析】肺性腦病及II型呼衰的首要護理措施是改善通氣，保持呼吸道通暢。清除痰液是基礎。只有在氣道通暢無效或病情危重時才考慮機械通氣（E）。鎮靜劑（C）禁用，因會抑制呼吸。呼吸興奮劑（B）需在氣道通暢前提下使用。（4-6題共用題干）患者，女，35歲。因“發熱、關節痛、面部紅斑1個月”入院。查體：T38.5℃，面部蝶形紅斑，口腔黏膜有潰爛。實驗室檢查：Hb90g/L，PLT50×10^9/L，尿蛋白（++），抗核抗體（+），抗ds-DNA抗體（+）。4.該患者最可能的診斷是A.類風濕關節炎B.系統性紅斑狼瘡C.風濕熱D.皮肌炎E.混合性結締組織病【答案】B【解析】年輕女性，發熱、關節痛、蝶形紅斑、口腔潰瘍、血液系統損害（貧血、血小板減少）、腎臟損害（蛋白尿），抗核抗體、抗ds-DNA陽性，符合系統性紅斑狼瘡診斷標準。5.該患者目前首優的護理診斷是A.皮膚完整性受損B.疼痛C.體溫過高D.口腔黏膜改變E.有感染的危險【答案】C【解析】患者目前體溫38.5℃，處于急性活動期，高熱會消耗機體能量，加重病情，且是急需解決的問題。雖然皮膚受損、疼痛、口腔問題也存在，但首優問題通常是對生命體征或生理狀態影響最大的，即體溫過高。6.對該患者的口腔護理，下列哪項是錯誤的A.避免使用刺激性強的漱口液B.進食前后漱口C.可選用碳酸氫鈉溶液漱口D.如有霉菌感染可用1%-4%碳酸氫鈉溶液E.口腔潰瘍處可涂碘甘油【答案】E【解析】SLE患者口腔潰瘍護理：避免刺激性漱口液；餐后漱口；若有霉菌感染可用1%-4%碳酸氫鈉溶液或制霉菌素。碘甘油刺激性較強，且含碘可能誘發或加重SLE病情，不宜用于SLE口腔潰瘍。一般可用錫類散、冰硼散等中藥散劑涂抹。四、填空題1.心絞痛發作時的典型部位主要位于胸骨體中段或上段之后，可波及心前區，有手掌大小范圍，界限不清，每次發作持續時間通常為________分鐘。【答案】3-52.肝硬化患者上消化道出血最常見的誘因是________，最常見的并發癥是________。【答案】粗糙食物（或飲食不當/胃酸侵蝕）；肝性腦病3.甲狀腺功能亢進癥危象（甲亢危象）的典型臨床表現包括高熱、大汗淋漓、心動過速（心率常在________次/分以上）、煩躁不安、譫妄甚至昏迷。【答案】1404.糖尿病微血管病變的典型改變是________，常見于視網膜、腎、神經、肌肉及皮膚等組織。【答案】微循環障礙（或微血管基底膜增厚）5.急性腎衰竭少尿期最常見的致死原因是________。【答案】高鉀血癥6.社區獲得性肺炎最常見的致病菌是________，醫院獲得性肺炎最常見的致病菌是________。【答案】肺炎鏈球菌；革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌、大腸桿菌等）7.再生障礙性貧血的主要臨床表現為進行性貧血、________和________。【答案】出血；感染8.腦血栓形成的最常見病因是________，腦出血的最常見病因是________。【答案】腦動脈粥樣硬化；高血壓合并腦內細小動脈硬化9.慢性胃炎的確診依據是________。【答案】胃鏡檢查及胃黏膜活檢10.心肺復蘇時，成人胸外心臟按壓的深度至少為________cm，頻率為________次/分。【答案】5；100-120五、簡答題1.簡述急性左心衰竭患者的護理要點。【答案】（1）體位：立即協助患者取坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。（2）吸氧：給予高流量鼻導管或面罩吸氧（6-8L/min），濕化瓶中加入20%-30%乙醇，以降低肺泡內泡沫表面張力，使泡沫破裂，改善氣體交換。（3）鎮靜：遵醫囑給予嗎啡皮下或靜脈注射，使患者鎮靜，減少躁動，同時擴張外周血管，減輕心臟負荷。注意觀察有無呼吸抑制、血壓下降等不良反應。（4）快速利尿：遵醫囑靜脈注射呋塞米（速尿），以減少血容量，減輕心臟前負荷。（5）擴血管：遵醫囑給予血管擴張劑（如硝普鈉、硝酸甘油），以減輕心臟前后負荷。（6）強心：如近期未用過洋地黃類藥物，可遵醫囑靜脈注射西地蘭（毛花苷C）。（7）病情觀察：嚴密監測生命體征、神志、尿量、肺部啰音變化，記錄出入量。（8）心理護理：給予心理支持，減輕患者焦慮和恐懼。2.簡述肝硬化腹水患者使用利尿劑的護理注意事項。【答案】（1）劑量宜小、速度宜慢：從小劑量開始，間歇或交替使用，以免利尿過快導致電解質紊亂或誘發肝性腦病。（2）觀察尿量：每日測量體重、腹圍，記錄24小時出入量。如尿量過多，應及時報告醫生，減少利尿劑劑量。（3）監測電解質：利尿劑（特別是排鉀利尿劑）易導致低鉀低氯性堿中毒，從而誘發肝性腦病。應定期監測血鉀、血鈉、血氯，注意補鉀。（4）聯合用藥：為提高利尿效果及減少副作用，常聯合使用保鉀利尿劑（如螺內酯）和排鉀利尿劑（如呋塞米）。（5）避免使用腎毒性藥物：防止加重腎功能損害。3.簡述糖尿病足的預防護理措施。【答案】（1）足部觀察：每日檢查足部皮膚顏色、溫度，有無破損、水泡、裂口、胼胝及感染跡象。（2）足部護理：每日用溫水（<37℃）洗腳，時間不宜過長，洗完后用柔軟毛巾擦干，尤其擦干趾縫。皮膚干燥時可涂潤膚霜，但不宜涂于趾間。（3）鞋襪選擇：選擇透氣性好、圓頭、合腳的鞋子和棉質、透氣、吸汗的襪子。穿鞋前檢查鞋內有無異物。（4）正確修剪趾甲：修剪指甲時平剪，不要剪得太短，也不要剪得太接近皮膚，以免損傷甲溝導致感染。（5）促進下肢血液循環：戒煙（吸煙加重血管病變），適當運動（如散步、腿部運動），避免長時間盤腿坐或蹺二郎腿。（6）避免燙傷和外傷：禁止使用熱水袋、電熱毯暖腳，不赤腳行走。4.簡述腦梗死患者溶栓治療的護理要點。【答案】（1）嚴格掌握適應證和禁忌證：協助醫生快速評估，確認發病時間（通常在3-4.5小時內），完善頭顱CT排除腦出血。（2）用藥護理：遵醫囑迅速、準確給予溶栓藥物（如尿激酶、r-tPA），嚴格控制滴速和劑量。（3）病情監測：溶栓過程中及溶栓后24小時內密切監測生命體征、意識、瞳孔及肢體肌力變化。每15-30分鐘記錄一次，平穩后改為每小時1次。（4）出血觀察：密切觀察有無皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻衄、血尿、黑便，最重要的是警惕顱內出血征象（如頭痛、嘔吐、意識障礙加重、血壓驟升、肢體抽搐等）。（5）血壓控制：溶栓期間及溶栓后血壓應維持在180/105mmHg以下，防止繼發性腦出血。（6）護理操作：溶栓期間盡量避免靜脈穿刺、肌內注射或反復測量血壓，以免引起出血。必要時保留靜脈通道。5.簡述SLE患者的健康教育內容。【答案】（1）疾病知識指導：向患者及家屬講解SLE的病因、誘因、治療過程及預后，強調該病雖不可根治但通過規范治療可長期緩解。（2）用藥指導：強調必須遵醫囑服藥，尤其是糖皮質激素和免疫抑制劑，不可擅自停藥或減量，以免導致病情反跳。講解藥物的作用、副作用及觀察方法（如滿月臉、骨質疏松、感染風險等）。（3）皮膚護理指導：避免陽光直射，外出穿長袖衣褲、戴帽子、打傘，使用防曬霜。避免使用刺激性化妝品、染發劑、燙發劑。（4）預防感染：注意個人衛生，保持口腔、皮膚清潔。少去公共場所，避免受涼感冒。（5）生育指導：病情活動期及心腎功能受損者應避免妊娠。病情穩定且停用免疫抑制劑半年以上，經醫生同意后方可妊娠。（6）心理指導：保持情緒穩定，樂觀面對疾病，學會自我調節。（7）定期復查：定期復查血常規、尿常規、腎功能、免疫學指標等，以便醫生調整治療方案。六、案例分析題1.患者，男，60歲。因“反復勞力性心悸、氣短10年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。患者10年前開始出現重體力活動后心悸、氣短，休息后緩解。近1年來癥狀加重，夜間時有陣發性呼吸困難，需高枕臥位。1周前受涼后上述癥狀明顯加重，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，不能平臥，尿少，雙下肢水腫。查體：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。神志清，半臥位，口唇輕度發紺，頸靜脈怒張。雙肺底可聞及細濕啰音。心界向左下擴大，心率110次/分，律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律。腹軟，肝肋下3cm，質韌，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。雙下肢凹陷性水腫。心電圖：左心室肥大伴勞損。問題：（1）請列出該患者完整的醫療診斷。（2）請列出該患者目前主要的3個護理診斷。（3）針對患者的“體液過多”護理診斷，應采取哪些護理措施？【答案】（1）醫療診斷：慢性充血性心力衰竭（全心衰竭，心功能IV級）；基礎心臟病：高血壓性心臟病？（或慢性左心衰竭/全心衰竭，若題干未提高血壓，可寫“慢性心力衰竭（全心衰竭，心功能IV級）”，結合年齡和體征，最可能的基礎病因是高血壓或冠心病，但確診需依據病史，故核心診斷為慢性心力衰竭）。（2）主要護理診斷：①氣體交換受損：與肺淤血、肺水腫有關。②體液過多：與心輸出量減少、腎血流灌注不足、水鈉潴留有關。③活動無耐力：與心搏出量減少、組織缺氧有關。（3）“體液過多”的護理措施：①休息與體位：囑患者嚴格臥床休息，取半臥位或端坐位，以減少回心血量，減輕心臟負荷和水腫。下肢水腫明顯時可適當抬高下肢。②飲食護理：給予低鹽、高蛋白、易消化飲食，限制鈉鹽攝入（每日食鹽量<2g），限制液體攝入量（每日<1500ml）。③用藥護理：遵醫囑使用利尿劑（如呋塞米、螺內酯），注意觀察尿量、體重變化及電解質情況，防止低鉀低鈉血癥。使用血管擴張劑（如硝酸甘油）時注意監測血壓變化。④病情觀察：每日測量體重、腹圍，記錄24小時出入量。觀察水腫消退情況、頸靜脈怒張程度、肝臟大小等。⑤皮膚護理：保持床單位清潔、干燥、平整。定時協助患者翻身，按摩受壓部位，預防壓瘡。注意保護水腫部位皮膚，防止破損感染。⑥心理護理：安慰患者，減輕焦慮，增強治療信心。2.患者，女，28歲。因“多飲、多尿、多食、消瘦3年，昏迷2小時”入院。患者3年前確診為1型糖尿病，長期注射胰島素治療，平時未嚴格控制飲食及監測血糖。2小時前因中斷胰島素注射后出現惡心、嘔吐、繼而神志不清、昏迷。查體：T37.0℃，P120次/分，R30次/分，深大呼吸，BP90/60mmHg。神志不清，皮膚干燥，彈性差，眼球下陷。呼氣中有爛蘋果味。輔助檢查：血糖24.5mmol/L，血酮體+++，CO2-CP15mmol/L，pH7.25，尿糖++++，尿酮+++。問題：（1）請寫出該患者目前的醫療診斷。（2）簡述該患者目前的急救處理原則。（3）針對該患者，護士應重點觀察哪些內容？【答案】（1）醫療診斷：1型糖尿病；糖尿病酮癥酸中毒（DKA，昏迷期）。（2）急救處理原則：①補液：是治療的關鍵。立即建立兩條靜脈通道，快速補液。通常首選生理鹽水，補液總量及速度根據脫水程度而定，原則是“先快后慢”。②小劑量胰島素治療：采用小劑量（短效）胰島素持續靜脈滴注，以降低血糖，抑制酮體生成。③糾正電解質及酸堿平衡紊亂：重點糾正低鉀血癥（見尿補鉀），輕中度酸中毒經補液和胰島素治療后可自