醫院感染檢查整改報告(2篇)

醫院感染檢查整改報告(2篇)第一篇2024年3月12日至13日，省衛生健康委員會醫院感染管理專項督查組對我院開展全覆蓋式院感防控工作現場檢查，通過查閱臺賬、現場勘查、人員考核、病歷回溯等方式，共反饋重點問題7大類28項，其中立行立改項11項、限期整改項14項、持續改進項3項，涉及發熱門診、手術室、消毒供應中心、重癥醫學科、醫療廢物管理、人員培訓、制度建設等多個領域。我院第一時間召開院黨委擴大會議專題研究整改工作，成立以院長為組長、分管副院長為副組長，院感科、醫務科、護理部、總務科、設備科、檢驗科等職能科室負責人及各臨床科室主任為成員的整改工作領導小組，明確“問題不查清不放過、整改不到位不放過、責任不落實不放過、群眾不滿意不放過”的“四個不放過”整改原則，制定《省院感專項督查問題整改實施方案》，細化整改任務清單，明確每個問題的整改責任人、整改措施、整改時限，實行“銷號管理”，完成一項、核驗一項、銷號一項，確保所有問題按期整改到位。整改工作共分三個階段推進：第一階段為排查部署階段（3月14日至3月16日），主要任務是梳理問題清單，成立整改組織，制定整改方案，召開全院整改動員大會，層層傳導整改壓力；第二階段為集中整改階段（3月17日至4月10日），主要任務是各責任科室對照整改方案逐條落實整改措施，院感科每周開展整改進度督導，及時協調解決整改過程中存在的問題；第三階段為自查核驗階段（4月11日至4月15日），主要任務是整改工作領導小組組織對所有問題的整改情況進行全面核驗，對整改不到位的問題責令限期重新整改，確保全部達標。一、重點科室院感防控短板問題整改情況（一）發熱門診院感防控整改。針對督查組反饋的發熱門診三區兩通道設置不規范、核酸采樣點布局不合理、留觀病房床單元消毒不到位、醫療廢物轉運通道混用4項問題，我院總務科聯合院感科、發熱門診在3月18日前完成布局改造：一是在清潔區與半污染區之間加裝1.5平方米緩沖間，配備感應式水龍頭、速干手消毒劑、無菌干手紙、醫用外科口罩等手衛生及防護用品，緩沖間兩側門安裝閉門器，實現雙向互鎖，避免同時開啟；二是在醫護人員穿脫防護用品區域安裝2臺AI智能監控攝像頭，搭載防護用品穿脫流程識別算法，對不規范操作實時語音提醒，同時安排1名院感督導員24小時在崗，對穿脫過程進行現場指導，每日登記督導記錄，截至4月10日共糾正不規范操作17次，防護用品穿脫合格率提升至100%；三是將原設置在半污染區出口處的核酸采樣點遷移至室外獨立區域，設置1.8米高的亞克力物理隔離屏障，采樣人員與患者通過傳遞窗交接采樣用品，避免直接接觸，采樣點配備獨立的手衛生設施、醫療廢物桶及消毒用品，經院感科驗收符合防控要求；四是嚴格落實發熱門診留觀病房床單元消毒制度，制定《發熱門診留觀病房消毒規范》，明確患者出院后必須立即更換所有床單元用品，采用1000mg/L含氯消毒劑擦拭床欄、床頭柜、呼叫器等物體表面，消毒后記錄消毒時間、消毒劑濃度、操作人員，3月20日以來共抽查留觀病房24間次，床單元消毒合格率100%，無消毒記錄缺失情況；五是打通發熱門診醫療廢物專用轉運通道，將原與普通門診共用的轉運通道改為獨立專用通道，安排專人每日2次轉運發熱門診醫療廢物，轉運人員穿戴二級防護用品，轉運工具使用后采用2000mg/L含氯消毒劑消毒，醫療廢物暫存點安排專人管理，每日消毒2次，記錄消毒劑濃度、消毒時長、消毒人員，暫存點醫療廢物存放不超過48小時，符合《醫療廢物管理條例》要求。（二）手術室院感防控整改。針對百級手術室空氣培養不合格、手術器械滅菌標識不規范、術前皮膚準備不到位、手衛生依從率低4項問題，我院設備科、醫務科、院感科聯合手術室逐項落實整改：一是對3號百級手術室的空氣凈化系統進行拆解檢查，發現高效過濾器存在輕微破損，立即更換同型號高效過濾器，對空調機組、回風過濾網、送風口進行全面清潔消毒，制定《手術室空氣凈化系統維護保養制度》，明確每月對空氣凈化系統進行常規檢查，每季度對高效過濾器進行完整性檢測，每6個月更換初效、中效過濾器，每年更換高效過濾器，建立維護保養臺賬，記錄維護時間、維護內容、操作人員，整改完成后連續3天對3號百級手術室進行空氣培養，結果均符合百級手術室空氣質量標準，截至4月10日共監測12次，合格率100%；二是組織消毒供應中心、手術室全體人員學習《醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》，明確化學指示膠帶必須粘貼在滅菌包封口處，標注滅菌日期、失效日期、滅菌鍋號、鍋次、操作人員，院感科每周抽查20包滅菌器械，3月份以來共抽查160包，標識合格率從85%提升至100%；三是制定《外科手術術前皮膚準備規范》，明確擇期手術患者術前皮膚準備時間為術前2小時內，采用剪毛或脫毛劑備皮，嚴禁剃毛，要求病歷中必須記錄皮膚準備的時間、方式、操作人員，抽查普外科、骨科、婦產科共60份擇期手術病歷，皮膚準備規范率從60%提升至98.3%；四是組織手術室全體人員開展手衛生專項培訓，采用理論考核+操作考核相結合的方式，考核合格后方可上崗，同時在手術室每間手術間、洗手池旁張貼手衛生指征海報，安裝手衛生智能監測設備，對醫務人員手衛生執行情況進行實時監測，每周通報依從率，截至4月10日手術室手衛生依從率從72%提升至96.5%，外科手消毒操作合格率100%。（三）消毒供應中心（CSSD）院感防控整改。針對污染與清潔器械轉運車混放、清洗質量追溯記錄不完整、無菌物品存放區溫濕度不達標、外來器械登記不規范4項問題，我院護理部、設備科、院感科聯合CSSD落實整改：一是對所有轉運車進行統一標識，污染器械轉運車張貼紅色“污染”標識，清潔器械轉運車張貼綠色“清潔”標識，明確規定污染轉運車僅能在污染區使用，清潔轉運車僅能在清潔區使用，嚴禁跨區域混用，院感科每日抽查，3月20日以來未發現混放情況；二是升級CSSD清洗消毒追溯系統，將清洗機運行參數、清洗劑濃度、清洗時間、操作人員等信息自動錄入系統，實現每包器械的清洗過程可追溯，抽查20份骨科植入物器械的清洗記錄，追溯信息完整率100%；三是對無菌物品存放區的空調及除濕設備進行升級改造，加裝2臺工業除濕機，安裝溫濕度自動監測系統，實時監測并記錄溫濕度，當溫度超過24℃、濕度超過60%時自動報警，截至4月10日無菌物品存放區溫度穩定在22-24℃，濕度穩定在45%-55%，完全符合《醫院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監測標準》要求；四是制定《外來器械及植入物管理制度》，明確外來器械進入CSSD前必須登記生產廠家、經銷商名稱、器械名稱、數量、滅菌批次號、隨行人員信息，登記不全的外來器械一律不得接收，3月份以來共接收外來器械36批次，登記合格率100%。（四）重癥醫學科（ICU）院感防控整改。針對呼吸機相關性肺炎（VAP）防控措施落實不到位、中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）防控有漏洞、探視制度執行不嚴格、多重耐藥菌隔離標識不清晰4項問題，我院醫務科、護理部、院感科聯合ICU落實整改：一是制定《ICUVAP防控集束化措施落實細則》，明確機械通氣患者必須床頭抬高30-45度，每日評估鎮靜鎮痛及拔管指征，每日進行4次口腔護理，每7天更換呼吸機管路，要求各項措施落實情況必須記錄在病歷中，抽查30份機械通氣患者病歷，床頭抬高記錄完整率從60%提升至100%，每日評估執行率從60%提升至96.7%，口腔護理合格率從70%提升至98%，3月下旬VAP發生率從2.1‰下降至0.8‰；二是制定《CLABSI防控操作規范》，明確中心靜脈導管置管時必須采取最大無菌屏障，置管后每日評估置管必要性，敷料每7天更換1次，出現潮濕、污染時立即更換，抽查20份置管患者病歷，每日評估記錄完整率從60%提升至100%，敷料更換合格率從80%提升至97.5%，3月下旬CLABSI發生率從1.5‰下降至0.5‰；三是嚴格落實ICU探視制度，實行預約探視，每名患者每日僅允許1名家屬探視，探視時間為30分鐘，探視人員必須穿隔離衣、戴鞋套、戴口罩，探視前進行手衛生，探視登記本必須記錄探視人員姓名、身份證號、聯系方式、與患者關系，安排1名護士負責探視管理，3月20日以來共檢查探視人員240人次，防護用品穿戴合格率100%，登記信息完整率100%；四是規范多重耐藥菌感染患者隔離標識，統一采用黃色“接觸隔離”標識，上面標注菌名、防控要點（手衛生、戴手套、穿隔離衣、器械專用），張貼在患者床尾、病歷夾、床頭卡上，確保所有醫務人員進入病房前均能看到，3月下旬共管理多重耐藥菌感染患者12名，隔離措施落實率100%。二、醫療廢物管理不規范問題整改情況針對督查組反饋的醫療廢物分類收集不到位、轉運交接記錄不規范、暫存點三防設施不完善、登記檔案保存期限不足4項問題，我院總務科、院感科聯合各臨床科室落實整改：一是組織全院醫務人員、工勤人員開展醫療廢物分類專項培訓，明確感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物、化學性廢物的分類標準，重點講解一次性輸液器、注射器、棉簽、紗布等常見物品的分類方法，在每個醫療廢物桶上張貼分類標識及常見物品圖例，院感科每周抽查10個科室的醫療廢物分類情況，納入科室績效考核，3月下旬醫療廢物分類合格率從82%提升至98%，未發現分類錯誤情況；二是規范醫療廢物轉運交接記錄，統一使用電子交接系統，轉運人員與科室交接時掃描醫療廢物桶上的二維碼，自動記錄醫療廢物重量、類別、交接時間、交接人員，實現可追溯，3月份以來的轉運記錄完整率100%，無缺失、漏簽情況；三是完善醫療廢物暫存點三防設施，在通風口安裝孔徑小于1cm的防鼠網，將門口的防鼠板高度從20cm提升至30cm，安裝2盞滅蠅燈，定期更換粘蠅紙，在暫存點周圍投放鼠藥，每月開展病媒生物監測，3月下旬監測結果顯示鼠密度、蠅密度均符合國家標準；四是規范醫療廢物登記檔案管理，明確醫療廢物登記記錄保存期限為3年，安排專人負責檔案管理，將2021年以來的醫療廢物登記記錄全部整理歸檔，存放在專用檔案柜中，便于查閱。三、醫務人員院感知識技能不足問題整改情況針對督查組反饋的新入職人員培訓考核合格率低、重點科室專項培訓不足、工勤人員培訓缺失、應急演練開展不足4項問題，我院院感科、醫務科、護理部、總務科聯合落實整改：一是完善院感培訓體系，制定《2024年院感培訓計劃》，明確新入職人員必須參加不少于8學時的院感知識培訓，考核合格后方可上崗，培訓內容包括手衛生、職業暴露處置、醫療廢物分類、消毒隔離、院感暴發報告等，4月初組織2024年第一批新入職人員32人進行培訓考核，合格率100%；二是加強重點科室院感專項培訓，每月對發熱門診、手術室、ICU、CSSD、口腔科、內鏡室等重點科室開展1次專項培訓，針對科室特點講解相應的院感防控知識，3-4月共開展專項培訓8次，培訓人員216人次，考核合格率98.6%；三是加強工勤人員院感知識培訓，每月組織保潔員、轉運員、洗衣房工作人員開展1次院感知識培訓，重點講解醫療廢物分類、消毒劑配制、清潔消毒流程、個人防護等內容，采用現場演示+口頭考核的方式，確保工勤人員掌握相關知識，3-4月共開展工勤培訓4次，培訓人員68人次，考核合格率97%；四是加強院感應急演練，制定《2024年院感應急演練計劃》，每半年開展1次醫院感染暴發應急演練，每季度開展1次職業暴露應急演練，4月10日組織開展職業暴露應急演練，涉及臨床科室、院感科、檢驗科、藥劑科等多個部門，參演人員42人，演練結束后進行總結評估，針對存在的問題完善應急處置流程，提高應急處置能力。四、院感管理長效機制建設情況此次整改共完成28項問題的整改，修訂完善制度12項，改造硬件設施8處，開展培訓20次，培訓人員526人次，全院院感防控水平得到顯著提升。為鞏固整改成效，我院建立了院感防控長效機制：一是完善院感防控三級網絡，明確院感科、科室院感監控小組、科室院感監控員的職責，每月召開院感質控會議，通報存在的問題，部署下一步工作；二是建立日常督查機制，院感科每月對全院各科室開展院感質控檢查，重點檢查重點科室、重點環節的防控措施落實情況，建立問題臺賬，實行閉環管理，檢查結果納入科室績效考核，與科室獎金、評優評先掛鉤；三是強化院感信息化建設，計劃2024年6月底前完成院感實時監測系統上線，實現院感病例自動預警、實時上報、多維度分析，提高院感監測的及時性和準確性；四是加強目標性監測，持續開展手術部位感染、VAP、CLABSI、導尿管相關尿路感染、多重耐藥菌感染的目標性監測，每月分析監測數據，針對存在的問題提出干預措施，持續降低院感發生率；五是加強院感文化建設，通過宣傳欄、公眾號、科室晨會等多種形式宣傳院感防控知識，提高全體醫務人員的院感防控意識，形成“人人重視院感、人人參與院感”的良好氛圍。第二篇2024年5月20日至22日，市衛生健康委員會組織市醫院感染管理質量控制中心12名專家，對我院開展第二季度院感質量專項檢查暨重點科室院感防控隱患排查，采用“四不兩直”方式深入臨床一線，共梳理出重點問題6大類22項，涉及血液凈化中心、消化內鏡中心、新生兒科、口腔科、檢驗科及8個普通臨床科室，我院第一時間啟動院感問題整改閉環管理機制，成立以黨委書記、院長為雙組長的整改工作領導小組，下設整改督導、業務指導、后勤保障3個工作組，明確“一個問題、一名責任人、一套整改方案、一個銷號時限”的“四個一”整改機制，先后召開整改部署會3次、專題推進會2次，層層壓實整改責任，截至6月20日所有問題均完成整改核驗，現將整改情況報告如下。一、血液凈化中心院感防控重大隱患整改情況針對檢查組反饋的透析用水內毒素監測頻次不足、傳染病患者透析區域未物理隔離、透析機消毒記錄不規范、新入患者傳染病篩查不嚴格、手衛生設施配置不足5項問題，我院醫務科、總務科、院感科聯合血液凈化中心建立專項整改臺賬，逐項推進落實：一是在5月27日前完成透析用水監測體系升級，明確透析用水內毒素每月監測1次、細菌培養每月監測1次、化學污染物每半年監測1次，所有監測結果均存檔備查，同時每季度委托第三方檢測機構進行復測，確保監測結果準確可靠，5月下旬以來共開展內毒素監測2次、細菌培養2次，結果均符合《血液凈化標準操作規程》要求；二是在5月30日前完成傳染病透析專區改造，將血液凈化中心西側原普通透析區整體改造為獨立的傳染病透析專區，總面積120平方米，設置8臺透析機位，可滿足乙肝、丙肝患者透析需求，專區與普通透析區之間采用實心磚墻分隔，設置獨立的醫護人員通道、患者通道、污物通道，完全實現物理隔離，為專區配備專用的透析機、血壓計、聽診器、治療車、醫療廢物桶等物品，張貼清晰的“傳染病專區”標識，嚴禁與普通透析區物品交叉使用，安排固定的6名護士、2名醫生負責專區工作，嚴禁跨區流動，工作人員進入專區必須穿戴二級防護用品，離開時按規范脫卸，截至6月15日共收治傳染病透析患者21名，未出現交叉感染情況；三是規范透析機消毒記錄，啟用電子消毒登記系統，要求工作人員每次消毒后實時錄入消毒劑濃度、消毒時長、消毒人員信息，系統自動記錄時間，嚴禁補簽、代簽，院感科每周抽查10臺透析機的消毒記錄，6月以來共抽查60臺次，記錄完整率100%；四是嚴格落實新入透析患者傳染病篩查制度，明確新入患者必須完成乙肝、丙肝、梅毒、艾滋四項篩查，篩查結果未出前安排在臨時隔離透析區透析，結果陰性方可進入普通透析區，陽性轉入傳染病透析專區，篩查結果必須存入患者病歷，5月下旬以來共收治新入透析患者18名，篩查率100%，無漏篩情況；五是按標準配置手衛生設施，在每臺透析機旁、治療車旁、護士站、洗手池旁均配備速干手消毒劑，張貼手衛生指征海報，組織全體醫護人員開展手衛生專項培訓，采用智能監測+人工抽查的方式監測依從率，截至6月15日血液凈化中心手衛生依從率從68%提升至95.2%。二、消化內鏡中心消毒隔離問題整改情況針對檢查組反饋的內鏡清洗消毒流程不規范、消毒效果監測不到位、內鏡儲存柜消毒不足、清洗消毒室通風不良、一次性內鏡附件復用5項問題，我院醫務科、設備科、院感科聯合消化內鏡中心落實整改：一是在5月26日前完成全體人員操作培訓，組織內鏡中心8名護士、4名醫生系統學習《內鏡清洗消毒技術操作規范（2022年版）》，重點講解“初洗-酶洗-次洗-消毒-終末洗”的完整流程，明確每個環節的操作要點、時間要求，培訓后進行現場操作考核，考核不合格者調離內鏡清洗消毒崗位，6月以來共抽查清洗操作32次，流程合格率從60%提升至98.4%；二是完善內鏡消毒效果監測體系，明確胃鏡、腸鏡每月開展1次生物學監測，消毒后內鏡每季度開展ATP生物熒光檢測，所有監測原始記錄均存檔備查，同時制定監測不合格應急預案，一旦發現不合格立即停止使用該內鏡，排查原因并整改到位后方可重新使用，5月下旬以來共開展生物學監測2次，合格率100%，開展ATP檢測16次，合格率100%；三是規范內鏡儲存柜消毒，明確儲存柜每周消毒1次，采用500mg/L含氯消毒劑擦拭內壁、柜門，消毒后記錄消毒時間、消毒劑濃度、操作人員，院感科每周抽查儲存柜消毒記錄，6月以來共抽查8次，消毒合格率100%；四是在6月5日前完成清洗消毒室通風系統改造，安裝2臺排風量為500m3/h的防爆排氣扇，同時加裝新風系統，確保室內空氣每小時換氣次數達到10次以上，將原使用的戊二醛消毒劑更換為低毒性的鄰苯二甲醛消毒劑，降低職業暴露風險，為工作人員配備防毒面具、防護手套、護目鏡等個人防護用品，要求清洗消毒內鏡時必須穿戴齊全，6月10日委托第三方檢測機構檢測，空氣中鄰苯二甲醛濃度為0.08mg/m3，遠低于國家標準限值，符合職業衛生要求；五是嚴禁一次性內鏡附件復用，制定《一次性內鏡附件使用管理制度》，明確一次性活檢鉗、圈套器、注射針等附件必須一人一用一廢棄，嚴禁復用，建立一次性附件使用登記本，登記使用患者姓名、住院號、附件名稱、數量、批號，院感科每周抽查內鏡診療記錄及一次性附件使用情況，發現違規嚴肅處理，與個人績效掛鉤，6月以來共抽查30份診療記錄，未發現復用情況。三、新生兒科院感防控薄弱問題整改情況針對檢查組反饋的新生兒暖箱消毒記錄不全、侵入性操作防控不到位、探視管理不嚴格、院感目標性監測缺失、工作人員著裝不規范5項問題，我院護理部、醫務科、院感科聯合新生兒科落實整改：一是完善暖箱消毒制度，明確暖箱濕化水每日更換，采用無菌注射用水，暖箱表面每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周徹底更換暖箱并進行終末消毒，消毒后記錄消毒日期、消毒劑濃度、操作人員，院感科每周抽查10臺暖箱的消毒記錄及消毒效果，6月以來共抽查40臺次，消毒合格率100%，記錄完整率100%；二是規范侵入性操作防控，制定《新生兒PICC維護規范》《新生兒機械通氣護理規范》，明確PICC置管時必須采取最大無菌屏障，置管后每日評估置管部位，敷料每7天更換1次，出現潮濕、污染時立即更換，機械通氣患者嚴格落實VAP防控集束化措施，各項操作均需記錄在病歷中，抽查20份侵入性操作患者病歷，PICC維護合格率從62.5%提升至97%，VAP防控措施落實率從60%提升至96.5%；三是嚴格探視管理，實行全封閉視頻探視，家屬需提前1天預約，探視時在專用探視區通過視頻與患兒互動，嚴禁進入病房，探視區與病房清潔區之間采用門禁系統分隔，家屬進入探視區必須登記姓名、身份證號、聯系方式，佩戴口罩、進行手衛生，安排1名護士負責探視管理，6月以來共接待探視家屬320人次，未出現未經登記進入的情況；四是全面開展院感目標性監測，制定《新生兒科院感目標性監測方案》，明確監測指標包括新生兒呼吸機相關性肺炎、中心靜脈導管相關血流感染、新生兒敗血癥、多重耐藥菌感染，安排1名專職院感監控員負責監測工作，每日收集監測數據，每月進行分析匯總，提出干預措施，5月下旬以來共監測住院新生兒86名，未發生院感暴發情況；五是加強工作人員著裝管理，明確新生兒病房工作人員進入病房必須戴帽子、口罩、穿工作服、換工作鞋，頭發不得外露，院感科每日進行巡查，發現違規扣罰個人績效，6月以來共巡查24次，違規率從20%下降至2%。四、口腔科診療器械消毒問題整改情況針對檢查組反饋的牙科手機滅菌不達標、器械清洗不徹底、水氣管路消毒不到位、個人防護不規范4項問題，我院醫務科、設備科、院感科聯合口腔科落實整改：一是規范牙科手機滅菌流程，明確每臺患者使用后的牙科手機必須按“清洗-注油-包裝-滅菌”流程處理，采用壓力蒸汽滅菌，滅菌包外標注滅菌日期、失效日期、鍋號、鍋次、操作人員，滅菌包內放置化學指示卡，院感科每周抽查10支滅菌后的牙科手機，檢查滅菌標識、化學指示卡變色情況，6月以來共抽查40支，滅菌合格率從70%提升至100%；二是加強器械清洗質量管理，配備超聲清洗機、全自動清洗消毒器，所有診療器械使用后先進行初步刷洗，再放入超聲清洗機清洗，最后放入全自動清洗消毒器消毒，清洗后采用目測+帶光源放大鏡檢查清洗質量，不合格的重新清洗，建立器械清洗質量登記本，記錄清洗數量、合格率、不合格原因，6月以來共清洗器械1200件，清洗合格率從80%提升至97.5%；三是落實水氣管路消毒制度，明確每日開診前對牙科綜合治療臺的水氣管路沖洗3分鐘，每周采用500mg/L含氯消毒劑消毒1次，消毒后沖洗干凈，避免殘留，記錄沖洗、消毒時間及操作人員，院感科每月對水氣管路出水進行細菌培養，6月監測結果顯示細菌總數均低于10CFU/mL，符合國家標準；四是加強個人防護，為口腔科工作人員配備足夠的醫用外科口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩等防護用品，明確操作時必須穿戴齊全，操作前后嚴格執行手衛生，院感科每周抽查10名醫務人員的個人防護情況，6月以來共抽查40人次，防護合格率從60%提升至97.5%。五、抗菌藥物合理使用與院感防控銜接問題整改情況針對檢查組反饋的特殊使用級抗菌藥物病原學送檢率低、圍手術期抗菌藥物預防使用不規范、多重耐藥菌感染患者抗菌藥物使用不合理、臨床藥師未參與院感防控4項問題，我院醫務科、藥劑科、院感科聯合落實整改：一是建立病原學送檢通報制度，明確特殊使用級抗菌藥物病原學送檢率必須達到80%以上，每月通報各科室送檢率，未達標的科室扣罰績效，對送檢率排名靠后的科室主任進行約談，5月下旬以來共通報2次，特殊使用級抗菌藥物病原學送檢率從62%提升至85.3%；二是規范圍手術期抗菌藥物預防使用，組織外科系統全體醫生學習《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》，明確清潔手術預防使用抗菌藥物時間不超過24小時，術前用藥時間為術前0.5-1小時，藥劑科臨床藥師每月抽查30份清潔手術病歷，對不規范使用情況進行反饋，要求科室整改，6月抽查結果顯示，圍手術期抗菌藥物預防使用合格率從70%提升至92%；三是加強多重耐藥菌感染患者抗菌藥物管理，建立臨床藥師參與多重耐藥菌感染會診制度，臨床藥師每周參與院感科組織的多重耐藥菌感染病例查房，根據藥敏試驗結果指導臨床合理調整抗菌藥物，避免濫用，抽查20份多重耐藥菌感染患者病歷，抗菌藥物使用合理率從70%提升至95%；四是建立臨床藥師參與院感防控工作機制，明確臨床藥師職責包括抗菌藥物合理使用督導、處方點評、多重耐藥菌感染防控指導、抗菌藥物知識培訓等，每月對全院抗菌藥物使用情況進行