急性有機磷農藥中毒患者的緊急處置總結2026

急性有機磷農藥中毒患者的緊急處置總結2026有機磷中毒在日常生活中非常多見，在臨床工作中最常見的是口服有機磷中毒，很多是由于家庭、生活等原因導致服毒自殺，但是，由于務農引起有機磷中毒一般比較少見，無論哪種中毒情況，都需要在短時內進行有效救治，否則就有生命危險。

有機磷按照毒性大小分類有機磷農藥是以磷酸酯及其衍生物為活性成分各種藥劑的總稱。按照有機磷農藥毒性劃分，常分為四大類：1、劇毒類：LD??

＜10mg/kg，如甲拌磷、內吸磷、對硫磷等；2、高毒類：LD??

10～100mg/kg，如甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏等；3、中毒類：LD??100～1000mg/kg，如樂果、乙硫磷、敵百蟲、二嗪農、毒死蜱等；4、低毒類：LD??

1000～5000mg/kg，如馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等。最常見的有機磷農藥有：敵百蟲，敵敵畏，氧化樂果，馬拉硫磷，辛硫磷，毒死蜱等。有機磷中毒的途徑1、經口進入——誤服或主動口服（見于輕生者），口服毒物后多在10分鐘至2小時內發病。2、經皮膚及黏膜進入——多見于熱天噴灑農藥時有機磷落到皮膚上，由于皮膚出汗及毛孔擴張，加之有機磷農藥多為脂溶性，故容易通過皮膚及黏膜吸收進入體內；一般在接觸有機磷農藥后2~6小時內發病。3、經呼吸道進入——空氣中的有機磷隨呼吸進入體內。一般在吸入數分鐘至半小時發病。

中毒機制要說到有機磷農藥中毒就要說到突觸的基本結構和作用機制。突觸主要由突觸前膜、突觸間隙和突觸后膜三部分組成，前膜內含含有乙酰膽堿的囊泡，間隙中有膽堿酯酶（這個是有機磷農藥中毒關鍵），后膜是膽堿受體。有機磷酸酯類進入機體后，其含磷基團中親電性的磷與膽堿酯酶酯解部位絲氨酸羥基中的親核性氧進行共價鍵結合，生成磷酰化膽堿酯酶復合物。該復合物結合牢固而持久，不易水解，膽堿酯酶活性難以恢復，從而導致乙酰膽堿在突觸間隙內大量積聚，產生一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀。早期用膽堿酯酶復能劑可部分恢復膽堿酯酶的活性，若搶救不當或中毒時間過長，可造成膽堿酯酶“老化”，此時再用膽堿酯酶復活藥也難以奏效，必須待新生的膽堿酯酶出現才能水解乙酰膽堿。因此一旦中毒，必須迅速搶救并盡早使用膽堿酯酶復能劑。

毒物代謝學有機磷農藥主要經胃腸道、呼吸道、皮膚、黏膜吸收，6～12小時血中濃度達到高峰。吸收后迅速分布于全身各臟器，以肝臟中的濃度最高，腎、肺、脾臟次之，腦和肌肉最少。有機磷農藥主要在肝臟內代謝，進行多種形式的生物轉化。先經氧化反應使毒性增強，而后經水解降低毒性。代謝產物主要通過腎臟排泄，少量經肺排出，多數有機磷農藥及代謝產物48小時后可完全排出體外。少數品種如劇毒類在體內存留可達數周甚至更長時間。

臨床表現典型臨床表現：呼出氣大蒜味、瞳孔縮小（針尖樣瞳孔），大汗、流涎、氣道分泌物增多，肌纖維顫動及意識障礙等。1、有機磷農藥中毒所出現的癥狀大致可分為毒蕈堿樣（M受體激動作用）、煙堿樣癥狀（N受體激動作用）及中樞神經系統癥狀三大癥候群。毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）：主要是副交感神經末梢興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現為惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴重患者出現肺水腫。煙堿樣癥狀（N樣癥）：乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣。患者常有全身緊束和壓迫感，而后發生肌力減退和癱瘓。嚴重者可有呼吸肌麻痹，造成周圍性呼吸衰竭。此外由于交感神經節受乙酰膽堿刺激，其節后交感神經纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。中樞神經系統癥狀:疲乏、煩躁不安、頭暈、頭痛、發熱、言語障礙、精神恍惚，病情較重者可出現意識模糊、抽搐甚至昏迷。2、根據出現時間早晚可分為急性膽堿能危象、中間綜合征和遲發性多發神經病。(1)急性膽堿能危象膽堿酯酶(ChE)分為乙酰膽堿酯酶(AChE)和假性酰膽堿酯酶（PChE）.AchE主要存在于紅細胞、肺臟、腦組織、交感神經節中，其主要作用水解乙酰膽堿；PChE是一種糖蛋白，由肝臟粗面內質網合成，主要存在于血清或血漿中。檢測血清ChE主要用于診斷肝臟疾病和有機磷中毒等。ChE活性低于參考值的50%-70%為輕度中毒；30%-50%為中度中毒；小于30%為重度中毒。①輕度中毒：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、多汗、胸悶、腹痛、視力障礙等。血膽堿酯酶活力降至50%～70%。②中度中毒：上述癥狀更加明顯，精神恍惚、言語不清、流涎、肌肉顫動、瞳孔縮小、肺部有濕啰音。血膽堿酯酶活力降至30%～50%。③重度中毒：神志昏迷、驚厥、抽搐、呼吸困難、瞳孔極度縮小、口唇發紺、脈搏細速、血壓下降，有肺水腫。血膽堿酯酶活力降至30%以下。中間綜合征(中間期肌無力綜合征):一般發生在中毒后1-4天，個別發生在7天之內。是一組以肌無力為突出表現的綜合征。患者在度過膽堿能危象之后，遲發性多發神經病發生之前，可出現部分顱神經(以第IX、第X對顱神經為主)支配的肌肉、屈頸肌肉、肢體近端肌肉及呼吸肌的肌力減弱或麻痹等表現。遲發性多發神經病:一般在中毒消失后2~3周出現，多發生感覺型和運動型多發神經病變，主要表現為肢體天端燒灼、疼痛、麻木，下肢無力、癱瘓，四肢肌肉萎縮等。

中毒的診斷

（一）特異性指標全血膽堿酯酶（ChE）活性能反映神經突觸AChE活力受抑程度，是AOPP診斷的特異性指標之一。可反映OPs對血液中ChE活力的破壞及中毒嚴重程度。（二）非特異性指標1、如重度急性有機磷農藥中毒時，肌紅蛋白、肌鈣蛋白I、血清淀粉酶、血漿NO水平等可明顯升高，且與病情嚴重程度相關；2、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、膽紅素、凝血功能等可作為肝功能損害的判斷指標；3、血乳酸（Lac）水平反映組織灌注情況，是診斷循環衰竭的重要依據；4、血氣分析可作為呼吸功能的判斷指標；5、肌酐、尿素氮為判斷腎功能損害嚴重程度的常用指標；6、T淋巴細胞計數及亞群測定可作為急性有機磷農藥中毒并發MODS患者免疫功能評價指標等。以上非特異性指標的檢測可以作為急性有機磷農藥中毒臟器功能狀況及病情判斷的輔助指標，臨床診療過程中可選用。（三）診斷①病史:明確的有機磷農藥接觸史，有自服、誤服，皮膚涂抹外用，噴灑農藥污染皮膚，呼吸道吸入等接觸史，最好要求可提供殘留的農藥瓶等直接證據；②臨床表現及體格檢查：具備或不完全具備膽堿能危象和非膽堿酯酶抑制的毒性表現；③輔助檢查：膽堿酯酶活力明顯降低。血、尿、糞便或胃內容物中檢測到有機磷農藥或其特異性代謝產物成分。

病情分級①輕度中毒：以毒蕈堿癥狀為主，全血膽堿酯酶活力在正常值50%～70%；②中度中毒:上述癥狀加重，出現煙堿樣癥狀，全血膽堿酯酶活力在正常值30%～50%；③重度中毒:除毒蕈堿樣癥狀及煙堿樣癥狀外，出現肺水腫、呼吸功能衰竭、昏迷、腦水腫等重要臟器功能衰竭的臨床表現，全血膽堿酯酶活力在正常值30%以下。（如果臨床表現程度與膽堿酯酶活性結果不一致時，應弱化膽堿酯酶活力的意義，更加重視臨床情況的綜合判斷。

處置措施

1、急救原則及時徹底清除毒物、盡早足量使用特效解毒藥（膽堿酯酶復能劑+抗膽堿藥）、保持呼吸道通暢是搶救成功的關鍵環節。呼衰是有機磷中毒的主要死亡原因，及時發現呼衰前兆，盡早插管機械通氣及血液灌流是挽救生命的重要措施。2、急救措施（1）脫離中毒環境，立即去除被污染的衣服，用大量清水反復沖洗。（2）催吐洗胃前不催吐，原因是催吐會加速含農藥的胃內容物通過幽門進入小腸，可能增加農藥吸收率。3、洗胃措施（1）左側臥位：當患者左側臥位時，胃底處于最低位，加之幽門保護性痙攣收縮，使農藥儲存于胃底部，既有利于胃底部抽吸，又減少了農藥通過幽門進入腸道。另外，左側臥位可不依賴患者做吞咽動作，即能順利把胃管插入胃內，一次性置管成功率高。（2）洗胃管的選擇F26~F28一次性硅膠洗胃管常規選擇F26~F28一次性硅膠洗胃管，因其管徑較粗、硬度較大、不易變形、孔隙多，是置管洗胃的首選，可有效避免食物殘渣堵塞管腔，使洗胃短時間內順利完成。（3）置入途經首次洗胃，經口置入，首次洗胃后，重新經鼻留置胃管。經口置管較經鼻腔插管成功率高，時間更短，不良反應少，且經口置管選擇的洗胃管較經鼻插入的胃管粗，操作方便，成功率高，可縮短洗胃時間。經鼻置入胃管較經口置入固定更穩妥，患者耐受性更好。（4）置入深度常規置入胃管長度為55~70cm，可以使胃管充分到達胃大彎及胃底部，保證各側孔全部在胃內，有利于農藥的洗出。（5）洗胃液：洗胃液原則性使用生理鹽水，因為生理鹽水屬于等滲溶液，可防止細胞內外的滲透壓失衡，避免大量清水洗胃導致的低鈉血癥、血壓下降和機體低滲狀態導致的肺、腦等組織的水腫。《急性有機磷農藥中毒診治臨床專家共識（2016）》對明確中毒的患者宜用溫清水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲禁用）或1∶5000高錳酸鉀溶液（對硫磷禁用）洗胃。（6）洗胃液量傳統的洗胃法每次灌洗量為300~500ml，易增大胃內壓，刺激嘔吐和加速含農藥的胃內容物進入小腸。200~300ml/次可延緩農藥在胃內的排空，減少了腸道的吸收。4、解毒藥物的使用（1）抗膽堿藥1.1長托寧鹽酸戊乙奎醚注射液（長托寧）是新型安全、高效、低毒的長效抗膽堿藥物，是救治重度有機磷農藥中毒或合并阿托品中毒時的首選劑。長托寧能對抗乙酰膽堿，對毒蕈堿樣癥狀及呼吸中樞的抑制有良好的對抗作用。長托寧的應用應遵循早期、適量、反復、高度個體化的原則，盡早達到長托寧化。中毒后期或膽堿酯酶老化后可用長托寧維持阿托品化。一般首劑量參考表2，維持劑量一般輕度中毒1mg每12小時1次；中度～重度中毒1～2mg每8～12小時1次。長托寧化：瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚干燥、口腔分泌物減少、肺部啰音減少或消失、意識障礙減輕等。長托寧中毒：眩暈、譫妄、躁動、體溫升高、視力模糊、幻覺、定向力障礙、意識障礙加重等，提示長托寧中毒，應減量或停用。1.2阿托品阿托品為阻斷M-膽堿受體的抗膽堿藥，能夠阻斷乙酰膽堿對副交感和中樞神經的作用、解除平滑肌痙攣、抑制腺體分泌、解除迷走神經對心臟的抑制作用、使心跳加快，興奮呼吸中樞，常用于搶救急性有機磷農藥中毒。阿托品化和阿托品中毒的對比一般情況下阿托品靜脈注射1～4分鐘即可發揮作用，8分鐘效果達到峰值，全身性作用可維持2～3小時，首劑用量參考表中推薦（表2），一般首次給藥10分鐘未見癥狀緩解即可重復給藥，嚴重患者每5分鐘即可重復給藥。重復劑量多采用中度、輕度量，達“阿托品化”后給予維持量。維持量一般輕度中毒：0.5mg每4～6小時1次；中度中毒：0.5～1mg每2～4小時1次；重度中毒：0.5～1mg每1～2小時1次；中毒好轉后逐步減量至停用。（2）膽堿酯酶復活劑（碘解磷定、氯解磷定）《急性有機磷農藥中毒診治臨床專家共識（2016）》推薦氯磷定作為解救AOPP的首選復能劑，如無法獲得氯磷定可選用碘解磷定。氯磷定一般宜肌肉注射，也可靜脈緩慢注射，首次劑量推薦見表1，隨后以0.5～1.0g每2小時1次肌肉注射，隨