重癥急性胰腺炎

1、1,重癥急性胰腺炎（SAP）,福建省立醫院基本外科 顧恩郁,2,醫療費用高 治療棘手 預后兇險 （平均60萬） 若救治成功率高，可反映該醫療單位綜合醫療救治水平，尤其是ICU的水平,3,一、病因,國內：50%以上膽道疾患所致 國外：酗酒 另外常見：高脂血癥、暴飲暴食、感染、手術等,4,二、發病機理,胰腺自身消化 磷脂酶A2（PLA2）胰腺自身消化 自由基的作用 胰腺的微循環紊亂 胰腺腺泡內鈣超載 白細胞、內皮細胞相互作用 炎癥介質,5,三、重癥急性胰腺炎早期的病理生理（SAP）,6,三、重癥急性胰腺炎早期的病理生理,1.全身炎癥反應綜合癥（SIRS） 2.血液動力學的改變 以血液分布異常為特點

2、，屬分布性休克（即以往感染性休克） 心肌可出現明顯的損傷心室射血分數，而創傷后機體即刻反應是心肌收縮力增強,7,三、重癥急性胰腺炎早期的病理生理,3.呼吸功能的變化 SAP是ARDS的強烈誘因，早期的過度換氣往往易被忽視。,8,四、臨床表現,9,四、臨床表現,（一）癥狀 腹痛：向腰背部放射的束帶狀疼痛 惡心、嘔吐 發熱 低血壓及休克 腹腔高壓（IAH）,10,四、臨床表現,（二）體征 嚴重者兩側肋腹出現灰紫色斑（Grey-Turner征）臍周出現紫色斑（Gullen征）,11,四、臨床表現,（三）并發癥 1.局部 假性囊腫 胰腺膿腫 胰腺壞死 體腔積液,12,2.全身并發癥 ARDS 急性腎功

3、能衰竭（ARF） 心律失常和心衰 消化道出血 敗血癥 凝血異常 胰性腦病 水電解質、酸堿不全失衡,四、臨床表現,13,五、實驗室和影像學檢查,14,五、實驗室和影像學檢查,1.淀粉酶 診斷胰腺炎最常用的指標 血Ams起病6-12h，48h達高峰，尿Ams發病后12-24h升高，持續3-5天 在SAP病人中血、尿淀粉酶升高的時間要提前 應注意Ams提升提示胰腺炎但不能確定胰腺炎，急腹癥中淀粉酶也常見升高,15,五、實驗室和影像學檢查,并非所有的急性胰腺炎淀粉酶均升高，不升高的情況有： 極重型SAP B. C. 淀粉酶數值高低與病情不呈正相關，應綜合判斷,16,五、實驗室和影像學檢查,2.血生化、

4、血清脂肪酶、胰腺相關蛋白等。 血清鈣下降與臨床病情嚴重程度平行,17,五、實驗室和影像學檢查,3.腹部平片、B超、增強CT 其中CT是病情嚴重程度評估的最重要檢查手段。3天后動態CT增強掃描對診斷胰腺壞死非常重要。,18,六、診斷及鑒別診斷,血淀粉酶活性增高：正常值上限3倍，合并休克、腹膜炎、DIC、血鈣、ARDS、ARF及腹腔高壓 鑒別診斷 急性心梗,19,七、病情嚴重程度評估,APACHE-II、Ranson 評分系統,20,八、收入ICU監護治療的指征,SAP應常規入住ICU，另外老年、肥胖、需持續液體復蘇、有胰腺實質壞死或情況迅速惡化的。 建議：SAP患者應由ICU專家領導的多專業醫療

5、小組來治療，成員包含內鏡、外科醫師及接入放射科醫師,21,九、治療,22,九、治療,1.發病初期的體液復蘇 由于血管內皮通透性增加間質水中腫、毛細血管滲漏等給體液復蘇帶來相當難度 補液量多少 往往存在腹腔高壓導致CVP、PAWP測量值偏高 晶體與膠體比例問題 早期以晶體為主，后期增加膠體比例，大到1:12,23,九、治療,2.鎮痛、生長抑素、抗生素、營養支持 血液凈化治療（CRRT），內鏡治療，手術治療,24,九、治療,3.SAP外科手術治療原則 輕型 不做手術 區分無菌性和感染性壞死 感染性胰腺壞死 手術治療機引流的指標 無菌性壞死（FNAB陰性）大多數應用保守療法 除非有特定指征 在發病后14天內不推薦施行早期手術,25,九、治療,4.SAP患者早期手術治療的指征 急性暴發性胰腺炎 膽源性胰腺炎，特別伴膽管梗阻或膽管炎應選擇：內鏡下鼻膽管引流或EST、手術引流 有些感染嚴重患者，