手外科肌腱縫合

骨科縫合技術基礎培訓BasicTrainingonOrthopedicSutureTechnique

中華醫學會骨科學分會創傷學組推薦醫師培訓項目1手外科肌腱縫合2肌腱縫合原則（Bunnell1918）1.保證肌腱愈合而不產生分離2.不絞勒肌腱3.肌腱表面無結4.對肌腱產生較小的創傷方法：十字交叉縫合

Bunnell縫合3肌腱的常見縫合方法雙十字KesslerKleinertBunnell8字4肌腱的常見縫合方法Tsuge（津下套圈法）魚口狀5Ⅰ區：手指中節（拇指近節）中點到肌腱止點（只一條肌腱）Ⅱ區：遠側掌橫紋到手指中節中點（肌腱位于纖維鞘管內，難處理，效果差）Ⅲ區：腕橫韌帶遠側緣至遠側掌橫紋Ⅳ區：腕管區(9條肌腱及正中神經)Ⅴ區：肌腱起始處至腕管前（前臂區）手屈指肌腱分區6肌腱的營養方式1.腱鞘區——滑液：

滑液是腱鞘區屈肌腱的主要營養來源，進入到腱鞘內肌腱的血液供應不起決定性營養作用滑液營養肌腱的方式：主動擴散+滑液在手指運動時被動擠入組織2.前臂至手掌區——血液供應：屈肌腱通過其腱周膜接受周圍組織節段性血液供應，肌腱內血管沿腱束之間縱向走行7肌腱愈合生物過程鞘外肌腱愈合過程：纖維支架形成期（第1周）結締組織增生期（第2周）肌腱膠原纖維形成期（第3周起）吸收期鞘內肌腱愈合過程（Matthews）：肌腱外膜細胞和肌腱實質的腱內細胞具有分裂增生能力，在肌腱損傷后向斷端處移動，參與愈合；也有腱周組織的細胞參與損傷肌腱的愈合過程。兩者參與程度差異和肌腱的受損程度、營養狀態、腱周組織完整性密切相關。一方面要有利于肌腱愈合，另一方面又不要形成有害的致密粘連8肌腱粘連?機制：參與肌腱愈合的肌腱細胞和腱周組織來源的外源細胞（成纖維細胞為主）生長成連接成一整體的組織預防：無創技術操作（減少腱外膜損傷）合理的肌腱縫合方法腱周組織的修復與重建使用粘連侵入的屏障物藥物使用（透明質酸，二甲基硅油，幾丁糖）術后早期功能鍛煉（肌腱活動）肌腱修復的兩大問題——肌腱粘連、肌腱斷裂AtikB,etal.AnewMethodintendonrepair.AnnPlastSurg,2008,60:252-253TangJB.Indications,methods,postoperativemotionandoutcomeevalutionofprimaryflexortendonrepairinzone2.JHandSurg,2007,32E:118-1299肌腱粘連預防?術后被動活動：一定程度上可防止肌腱粘連，無修復肌腱斷裂的危險術后主動活動：增加肌腱的滑動，減少修復肌腱與周圍結構的粘連（Small1984,Taras1996,Tang2001,Sirotakova2004），但必須采用抗張力強的肌腱縫線與肌腱縫合方法，以減少修復肌腱斷裂的危險術后早期功能鍛煉有利于肌腱愈合術后被動鍛煉利于腱細胞增生、腱愈合強度，減少術后粘連術后主動活動更利于肌腱內源性愈合能力的發揮，有利于術后腱愈合強度和速度肌腱修復的兩大問題——肌腱粘連、肌腱斷裂AtikB,etal.AnewMethodintendonrepair.AnnPlastSurg,2008,60:252-253TangJB.Indications,methods,postoperativemotionandoutcomeevalutionofprimaryflexortendonrepairinzone2.JHandSurg,2007,32E:118-12910肌腱斷裂?改良Kessler縫合法（Silfverskiold1994,Tang1994，Robertson1992）預防：環繞斷端吻合處作連續周邊縫合后，可提高抗張強度多組的、抗張力強度較強的縫合法雙Kessler縫合法雙津下縫合法多組腱內縫合法：采用三組圈套尼龍線縫合肌腱，增加了肌腱的縫合強度，

（Tang法）但不會破壞走行于肌腱背側的血循環Silfverskiold法：在完成Kessler縫合后，在跨越肌腱的斷端上加以較為強剛的交叉編織腱外膜縫合，大大增加了縫合牢度主要用于Ⅱ區指屈肌腱損傷的修復，尤其適應于術后主動和被動相結合的康復活動肌腱修復的兩大問題——肌腱粘連、肌腱斷裂AtikB,etal.AnewMethodintendonrepair.AnnPlastSurg,2008,60:252-253TangJB.Indications,methods,postoperativemotionandoutcomeevalutionofprimaryflexortendonrepairinzone2.JHandSurg,2007,32E:118-12911雙津下縫合法津下埋入式套圈縫合法改良雙套圈縫合法12多組腱內縫合法（M-Tang法）采用三組圈套尼龍線縫合肌腱，增加了肌腱的縫合強度，但不會破壞走行于肌腱背側的血循環TangJB.Indications,methods,postoperativemotionandoutcomeevalutionofprimaryflexortendonrepairinzone2.JHandSurg,2007,32E:118-12913半結鎖定式縫合法Semi-knotlockingsuture(SKLS)14Strickland縫合法MGH縫合法MillerB,etal.Flexortendonrepairs:theimpactoffiberwireongapingandlockingcoresutures.JHandSurg,2007,32A:591-59615角狀內鎖定縫合技術

AngularTechniqueofInterlocking(ATIK)AtikB,etal.Anewmethodintendonrepair:angulartechniqueofinterlocking(ATIK).AnnPlastSurg,2008,60:251-25316Wilms縫合法D.Beden縫合法田島縫合法Verdan縫合法17Robertson縫合法(1992)18Running縫合法（連續周邊）Cross-stitch縫合法（Silfverskiold周邊縫合）Halsted縫合法（周邊縫合）新周邊方法19中軸遠距離包埋縫合法（鋼絲線）中軸遠距離包埋縫合法（慕斯線）20肌腱的縫合必須在創面能一期愈合的前提下進行肌腱在無明顯張力下進行縫合最好有兩組或以上獨立縫線縫合材料必須具備抗拉力強，對肌腱損傷小，在肌腱愈合前不吸收縫合過程中做到無創操作，充分保護肌腱周圍組織，始終保持肌腱濕潤縫合較光滑、不絞勒肌腱，不明顯破壞分子肌腱的營養，盡量減少肌腱縫合線或線結露于表面肌腱端端縫合原則肌腱愈合生物過程、縫合材料、縫合方法、操作技術21肌腱縫合材料PROLENE組織反應最小,光滑,創傷最小,不吸收,永久支撐組織層次縫線組織層次縫線皮膚抗菌薇喬、快薇喬,普理靈、愛惜良關節囊抗菌薇喬、PDSII皮下組織抗菌薇喬、快薇喬腱鞘抗菌薇喬肌肉筋膜抗菌薇喬、PDSII骨膜抗菌薇喬肌肉抗菌薇喬、PDSII血管普理靈、愛惜良肌腱愛惜邦、普理靈神經普理靈、愛惜良22手部縫合層次23*注冊商標TrademarkProlene普理靈人工合成不可吸收Blooming工藝單股延展性惰性最強,組織反應極小永久支撐表面極其光滑平滑穿過組織減少細菌附著打結后扁平,更加牢靠被譽為會說話的縫合線---創傷最小的縫線24手外科基本肌腱縫合技術251.先用止血鉗夾住肌腱斷端拉緊。在距斷端1.5cm處，用直針將3-0尼龍線（雙針線）橫穿肌腱。2.大約在肌腱進針處上1mm處將兩直針斜行在6mm處穿出。3.大約在肌腱出針處上5mm處用刀片切除肌腱斷端。Bunnell縫合法26Bunnell縫合法4.大約在肌腱出針處上1mm處將現直針斜行進針，由肌腱斷端穿出。5.拉緊由肌腱斷端穿出的縫線。276.于另一斷端用刀片修平后，將兩直針由斷端斜行在離斷端5mm處兩側穿出。7.在出針處1mm處將兩直針斜行交叉在6mm處穿出，再將直針在穿出處上1mm橫行穿出。8.拉緊打結。Bunnell縫合法28Bunnell縫合法評價：1.縫合較可靠，不似簡單縫合肌腱法易劈裂2.吻合處粗糙面少

3.方法較繁瑣,損傷較大

4.現有時用于前臂區屈伸肌腱的修復,很少用于手指、手掌及腕部肌腱的修復29KesslerI.The“grasping”techniquefortendonrepair.Hand，1973，5:253-255改良Kessler縫合法1.用兩針頭將兩端肌腱固定。在離斷端8～10mm處用3-0尼龍線（雙針線）首先橫穿肌腱的一端,在肌腱出針處上2～3mm處將雙直針稍斜穿入肌腱，平行肌腱后由肌腱斷面穿出。2.按上述同樣步驟再于肌腱的另一斷端做同樣操作。3.將肌腱兩斷端靠攏，并將縫線拉緊打結。30KesslerI.The“grasping”techniquefortendonrepair.Hand，1973，5:253-255改良Kessler縫合法4.作肌腱的核心縫合后，環繞斷端吻合處用5-0或6-0單線作連續周邊縫合，使肌腱修復的斷端平整光滑。31KesslerI.The“grasping”techniquefortendonrepair.Hand，1973，5:253-255改良Kessler縫合法單線Kessler縫合改良Kessler縫合雙線Kessler縫合評價：1.操作較簡便，損傷較小，對肌腱內血供影響較小2.有利于傷指的早期功能鍛煉,減少術后肌腱斷裂和粘連3.單純Kessler縫合易撕裂，但環繞斷端吻合處作連續周邊縫合后，可提高抗張強度

4.可用于各區屈伸肌腱的修復32津下套圈縫合法評價：1.使用特制帶針圈形線，操作簡便，可在小切口內進行縫合

2.損傷較小，對肌腱內血供影響小，肌腱愈合快3.肌腱斷端對合好、可靠，術后粘連少而局限4.可用于各區屈伸肌腱的修復338字縫合雙十字縫合法

其它肌腱縫合方法評價：1.操作簡單，節省時間，但抗張強度較差

2.僅用于病情需要盡快結束縫合時34伸肌腱修復方法2針肌腱核心縫合后，環繞斷端吻合處作連續周邊縫合35評價：1.用于前臂或手掌部斷裂屈肌腱的修復

2.肌腱移位修復時

3.尤其是兩斷端直接相差較大時更適用魚嘴樣縫合法36編織縫合法KulikovYI,etal.Aninvitrobiomechanicalstudycoparingthespirallinkingtechniqueagainstthepulvertaftweavefortendonrepair.JHand