北京市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度建設(shè)中政府的作用

北京市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度建設(shè)中政府的作用

一北京市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度發(fā)展概況（一）計劃經(jīng)濟時期計劃經(jīng)濟時期，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系主要由兩部分組成：一是勞動保險醫(yī)療制度，享受對象主要是企業(yè)職工和退休人員及其家屬；二是公費醫(yī)療制度，享受對象是國家機關(guān)、事業(yè)單位工作人員及其家屬。勞保醫(yī)療制度是我國勞動保障制度的重要組成部分，但不是真正意義上的社會保險制度，而是一種對企業(yè)職工就醫(yī)實行少量收費、對家屬實行半費保障的一種強制性雇主責(zé)任制度。公費醫(yī)療制度是對機關(guān)、事業(yè)單位工作人員基本實行免費就醫(yī)、對其供養(yǎng)的家屬實行單位互助的一種強制性雇主責(zé)任制度。[1]計劃經(jīng)濟時期城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度覆蓋面較廣。1966年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)時北京城市人口的80%享受公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療。但是，這一時期的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度存在先天不足，始終伴隨著醫(yī)療費用難以控制的問題。當(dāng)時，公費醫(yī)療經(jīng)費由各級財政預(yù)算撥款，一般按人均標(biāo)準(zhǔn)劃撥到包干單位使用，享受公費醫(yī)療的人員到指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。勞保醫(yī)療經(jīng)費是按企業(yè)工資總額的一定比例提取，在企業(yè)生產(chǎn)成本項目中列支。其中，在職職工從職工福利費中開支，離退休人員從勞動保險費中開支，由企業(yè)自行管理，職工在企業(yè)自辦或指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。無論是享受公費醫(yī)療還是勞保醫(yī)療，都不存在個人分擔(dān)費用的問題，醫(yī)療消費者根本沒有費用意識，很容易養(yǎng)成依賴政府的思想。因此，“一切靠國家”、“一切由政府承擔(dān)”幾乎是城市中每一個人的想法。不僅個人不用擔(dān)心醫(yī)療成本，而且用人單位同樣也不用擔(dān)心費用和成本。這樣，計劃經(jīng)濟時期的醫(yī)療保險制度中，國家不僅包攬過多，而且在醫(yī)療服務(wù)的提供者、消費者和購買者三方之間也沒有建立起有效的制約機制。這種基本上公平、全面的保障，與當(dāng)時的社會經(jīng)濟發(fā)展水平并不適應(yīng)。與經(jīng)濟發(fā)展水平相比，醫(yī)保體系顯得發(fā)展過快；而且由于需方制約機制的缺失，導(dǎo)致醫(yī)療消費過度和醫(yī)療服務(wù)資源的極大浪費，勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療費用超支嚴(yán)重。（二）經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度隨著經(jīng)濟改革的不斷深入，醫(yī)療保險制度的外部環(huán)境發(fā)生了重大變化。一方面醫(yī)療服務(wù)的需求不斷上升；另一方面政府受收入規(guī)模限制，對醫(yī)療機構(gòu)的投入嚴(yán)重不足，同時過度包攬的醫(yī)療保障制度根本滿足不了市民的需求。從20世紀(jì)80年代中期開始，政府允許醫(yī)療機構(gòu)自行創(chuàng)收以彌補經(jīng)費投入不足造成的缺口，對醫(yī)療機構(gòu)在大型設(shè)備購置、醫(yī)療收費以及機構(gòu)經(jīng)費使用等方面逐漸放松管制。在這種背景下，醫(yī)院提供過度服務(wù)的動機大大加強，醫(yī)療費上漲成為必然趨勢。而作為醫(yī)療服務(wù)需求方的職工個人和作為經(jīng)費管理者的企事業(yè)單位，由于經(jīng)濟實力和年齡構(gòu)成的分化，使得醫(yī)療保障體系在面臨資金壓力的同時，更面臨公平性問題的挑戰(zhàn)。有些行政事業(yè)單位不得不挪用其他經(jīng)費來彌補醫(yī)療費用定額的不足；有些企業(yè)不得不擴大醫(yī)療費占工資總額的比例來支付醫(yī)療費；有些企業(yè)干脆長期拖欠醫(yī)院和職工的醫(yī)療費用；有些效益不好、負(fù)擔(dān)較重的企業(yè)甚至根本就無法報銷職工的醫(yī)藥費。對醫(yī)保制度進(jìn)行改革勢在必行。[2]經(jīng)濟轉(zhuǎn)型時期醫(yī)療保險制度改革主要有兩個內(nèi)容。第一，對公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度的改革。公費醫(yī)療制度改革著重于公費醫(yī)療經(jīng)費管理制度的改革，探索建立一種更合理、有效的經(jīng)費管理辦法；勞保醫(yī)療制度的改革著重于職工大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌和離退休人員醫(yī)療費統(tǒng)籌制度的改革，探索一種更加有效的方式和方法。這些改革探索對建立社會化的醫(yī)療保險制度具有重要意義。主要有兩個階段：第一階段是1985年以前，主要針對醫(yī)療服務(wù)的需方實行醫(yī)療費用分擔(dān)，改變以往實行的幾乎是全部免費醫(yī)療的狀況。改革重點是對消費者采取了一些費用控制的措施，職工就醫(yī)個人要支付少量費用，目的是強化醫(yī)療消費者的費用意識，促使其醫(yī)療消費行為趨于合理化，抑制對醫(yī)療服務(wù)的過度需求。第二階段是1985～1992年，醫(yī)療費用控制的重點由需方轉(zhuǎn)向供方，即加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的約束，目的是調(diào)控其對醫(yī)療服務(wù)的過度提供。主要采取的改革措施：一是改變按服務(wù)付費的傳統(tǒng)結(jié)算方式，將公費醫(yī)療經(jīng)費的全部或部分按享受人數(shù)和定額標(biāo)準(zhǔn)包給定點醫(yī)院，實行節(jié)支留用、超支分擔(dān)，目的是促使醫(yī)院主動降低費用、控制成本；二是制定醫(yī)療報銷目錄，控制藥費的過度增長；三是加強管理，建立政府、企事業(yè)單位和醫(yī)療機構(gòu)共同分擔(dān)的機制。這一時期重點探索了離退休人員醫(yī)療費統(tǒng)籌和在職職工大病統(tǒng)籌，以解決離退休人員醫(yī)療費負(fù)擔(dān)過重和在職職工大病風(fēng)險問題。無論是單純控制醫(yī)療服務(wù)的需方還是供方，都沒有從根本上改變公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度在籌資、支付、管理以及與其密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)體系方面存在的問題，即社會化和公平性，以及醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的問題。第二，探索建立社會醫(yī)療保險制度。1992年以后，隨著經(jīng)濟體制改革步伐的加快，全面改革醫(yī)療保障制度被提到日程上來。這時期改革的明顯特征是明確國家、集體、個人三者的責(zé)任。國家在經(jīng)濟生活中不再大包大攬，而是轉(zhuǎn)向在有限領(lǐng)域內(nèi)承擔(dān)有限責(zé)任。同時明確用人單位有責(zé)任為雇員繳納醫(yī)保費，個人同樣要為自己的健康負(fù)責(zé)。改革思路：實施統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度，重點解決大額醫(yī)療風(fēng)險問題。改革措施：一是由單位和個人共同繳費建立醫(yī)保基金，形成醫(yī)療保障穩(wěn)定的資金來源；二是通過建立社會化分?jǐn)傇瓌t下的保險機制，保障職工最基本的醫(yī)療需求；三是建立合理結(jié)算醫(yī)療費用的控制機制，強化對醫(yī)療機構(gòu)的管理，抑制醫(yī)療費用的過快增長。（三）北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的發(fā)展1998年底，國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，提出了建立職工基本醫(yī)療保險制度、多層次醫(yī)療保障體系和醫(yī)藥管理體制配套改革的任務(wù)和原則。該文件明確提出了“基本醫(yī)療保險”的概念和制度框架。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，是適應(yīng)社會主義初級階段生產(chǎn)力水平、建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求，是強調(diào)權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一，強調(diào)社會互助與自我保障相結(jié)合，充分考慮財政、企業(yè)、個人承受能力，切實保障職工基本醫(yī)療需求的新型醫(yī)療保險制度。主要政策：一是明確強制性參保人員的范圍，包括城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和離退休人員；二是建立醫(yī)保費用由用人單位和個人共同繳納的機制；三是分別建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金和個人醫(yī)療賬戶；四是建立醫(yī)療費用分擔(dān)機制，個人賬戶主要支付門診費用，統(tǒng)籌基金主要支付住院費；五是強化醫(yī)療服務(wù)管理措施，明確基本醫(yī)療保險給予支付的藥品目錄、診療項目、住院標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)療服務(wù)范圍，保證參保職工享受必要的醫(yī)療服務(wù)；六是對部分特殊人群實行照顧政策。北京市實行社會醫(yī)療保險制度全市范圍內(nèi)統(tǒng)籌，包括職工基本醫(yī)療保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險兩個部分。以《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（北京市人民政府[2001]第68號令）的頒布為標(biāo)志，北京市于2001年4月正式開始啟動職工基本醫(yī)療保險制度，并建立了基本醫(yī)療保險基金和企業(yè)補充醫(yī)療保險基金。截止到2006年底，北京市社會醫(yī)療保險覆蓋人口已經(jīng)達(dá)到679.51萬人，比2005年的574.8萬人增加了18.22%，比2003年的436.1萬人增加了55.8%以上。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的建立，有效地保障了職工基本醫(yī)療的需求，在一定程度上遏制了過快增長的醫(yī)療費用，極大地減輕了廣大群眾和企業(yè)的負(fù)擔(dān)。但是，在北京市城鎮(zhèn)居民中還有相當(dāng)一部分人沒有參加任何醫(yī)療保險，這在全國也是普遍現(xiàn)象。2005年，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了全民覆蓋健康保險的號召，對我國正在積極推進(jìn)的覆蓋全民的醫(yī)療保險制度有著十分重要的意義。2007年，北京市積極推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)，即“一老一小”大病醫(yī)療保險，醫(yī)療保險覆蓋面迅速擴大。截止到2007年11月21日，全市約有145.6萬人參加了“一老一小”大病醫(yī)療保險。[3]目前，城鎮(zhèn)居民中只有5%的特殊人群尚未納入醫(yī)療保險的范圍。（四）北京市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金籌資情況我國實行的職工基本醫(yī)療保險制度的籌資模式是“社會統(tǒng)籌與個人賬戶結(jié)合”，即通過單位和職工個人按照工資總額的一定比例繳納基本醫(yī)療保險基金，形成社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶基金。一方面，在一定區(qū)域內(nèi)的參保人群實行“橫向”籌集醫(yī)療保險資金，實現(xiàn)費用共濟、風(fēng)險分擔(dān)；另一方面，將保險費中的部分基金存入個人賬戶，實行“縱向積累”，以彌補年老體弱時的醫(yī)療費用缺口，實現(xiàn)自我積累，自我緩解未來就醫(yī)時的資金壓力。這種籌資模式有利于參保人樹立費用意識，自覺約束過度就醫(yī)行為，在一定程度上可以緩解未來老齡化社會對醫(yī)療保險基金的沖擊。統(tǒng)賬結(jié)合是我國基本醫(yī)療保險制度的特色之一，在具體運行過程中又根據(jù)各地情況出現(xiàn)了不同的模式。北京市實行社會醫(yī)療保險制度全市范圍內(nèi)統(tǒng)籌，包括職工基本醫(yī)療保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險兩個部分。收取范圍是本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。繳費基數(shù)是按上一年參保人本人月平均工資，最低為本市月平均工資的60%，最高為300%。繳納比例分別是：統(tǒng)籌基金，單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的9%繳納，個人按照繳費基數(shù)的2%繳納；大額互助基金，單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的1%繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納。北京市自2001年建立基本醫(yī)療保險基金以來，運行基本穩(wěn)定。截止到2004年10月，醫(yī)療保險基金收入總計為1015165萬元，其中統(tǒng)籌基金收入819238萬元，占80.7%；大額互助基金收入196005萬元，占19.3%。累計支出737329萬元，其中統(tǒng)籌基金支出551600萬元，占74.8%；大額互助基金支出185729萬元，占25.2%。累計滾存結(jié)余227836萬元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余267560萬元，大額互助基金結(jié)余10276萬元。[4]從基金運行狀況看，北京市醫(yī)療保險基金呈現(xiàn)數(shù)額大、統(tǒng)籌范圍廣的基本特點，特別是統(tǒng)籌部分收支較為穩(wěn)定，為有效地分散參保人群的健康風(fēng)險打下了堅實的基礎(chǔ)，同時也為北京市實現(xiàn)社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展起到了重要的保障作用。二北京市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度建設(shè)中政府的作用政府介入醫(yī)療保險市場，與其存在的壟斷、外部性和公共產(chǎn)品等特殊屬性有關(guān)，目的是保證有限的醫(yī)療資源配置合理，促進(jìn)社會公平，實現(xiàn)經(jīng)濟效率。政府介入程度直接決定醫(yī)療保險體系的整體框架，并最終影響醫(yī)療保險制度的運行效果。從其他國家的實踐看，醫(yī)療保險制度建設(shè)中政府的責(zé)任主要體現(xiàn)在通過國家的法律法規(guī)對醫(yī)保制度和醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行宏觀調(diào)控和規(guī)范，主要根據(jù)經(jīng)濟和社會發(fā)展的實際情況適時調(diào)整醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)的政策，但不直接參與醫(yī)保的具體管理。在北京市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度建設(shè)中，政府的作用主要體現(xiàn)在醫(yī)療保險立法、必要的經(jīng)濟投入、設(shè)計和規(guī)范醫(yī)療保險市場、確保醫(yī)保制度的公平性、監(jiān)控醫(yī)保市場的正常運轉(zhuǎn)、促進(jìn)醫(yī)保制度的相關(guān)配套改革等多方面。特別是近幾年，北京市在擴大社會醫(yī)療保險覆蓋面以及在醫(yī)療保險基金管理創(chuàng)新方面作了不少努力。（一）不斷擴大醫(yī)保覆蓋面1.外地農(nóng)民工醫(yī)療保險據(jù)北京市勞動和社會保障局估計，2004年初，北京市外地農(nóng)民工約238.9萬人，這部分人面臨的醫(yī)療風(fēng)險較大。北京市于2004年7月出臺了《北京市外地農(nóng)民工參加工傷保險暫行辦法》和《北京市外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》，將外地農(nóng)民工納入城市醫(yī)療保險的范圍，主要是保障其大額醫(yī)療支出的統(tǒng)籌部分。2.中小學(xué)生、幼兒園兒童住院醫(yī)療保險互助基金北京市教育局、衛(wèi)生局在2004年啟動了中小學(xué)生、幼兒園兒童住院醫(yī)療保險互助基金，由衛(wèi)生部門統(tǒng)一征管。3.積極推廣“一老一小”大病醫(yī)療保險2007年是北京市推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)的重要一年。根據(jù)國務(wù)院“建立覆蓋全體城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度”的決定精神，北京市政府于2007年6月7日制定頒發(fā)了《關(guān)于建立北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險制度的實施意見》，明確提出建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的目標(biāo)任務(wù)，并將啟動城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險工作列入市政府2007年為市民辦的58件實事之一。城鎮(zhèn)老年人（即“一老”）參保范圍：凡是本市非農(nóng)業(yè)戶籍未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，且男年滿60歲、女年滿50歲的居民，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險。繳費標(biāo)準(zhǔn)是每人每年1400元，其中個人繳納300元，財政補助1100元。報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，超過部分按60%的比例報銷，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高限額為7萬元。學(xué)生兒童（即“一小”）參保范圍：凡具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍，且在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類普通高等院校（全日制學(xué)歷教育）、普通中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中）、特殊教育學(xué)校、工讀學(xué)校就讀的在冊學(xué)生，以及非在校少年兒童（包括托幼機構(gòu)的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲以下非在校少年兒童），應(yīng)當(dāng)參加學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險。繳費標(biāo)準(zhǔn)是每人每年100元，其中個人繳納50元，財政補助50元。報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，超過部分按70%的比例報銷，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高限額為17萬元。享受本市城市居民最低生活保障和享受本市城市居民生活困難補助待遇的城鎮(zhèn)老年人、學(xué)生兒童以及參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員和離退居委會老積極分子，個人繳費由所在區(qū)縣財政給予全額補助。城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險制度的建立，標(biāo)志著北京市醫(yī)療保險制度開始由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)型，對于健全和完善覆蓋城鄉(xiāng)的、多層次的醫(yī)療保障體系，率先實現(xiàn)醫(yī)療保險全覆蓋，緩解群眾“看病難”、“看病貴”的問題，構(gòu)建社會主義和諧社會首善之區(qū)，均具有十分重要的意義。（二）政府責(zé)無旁貸地承擔(dān)了必要的經(jīng)濟責(zé)任一是承擔(dān)公務(wù)員的公費醫(yī)療經(jīng)費；二是企業(yè)繳納的醫(yī)療費用在稅前列支；三是財政撥付醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費；四是對特殊人群給予醫(yī)療補助；五是對醫(yī)?；鹈庹鞫愘M；六是當(dāng)基本醫(yī)療保險基金入不敷出時，由財政給予補助；七是對公立醫(yī)院給予合理補償。這些措施充分體現(xiàn)了政府在醫(yī)保制度建設(shè)中的重要作用。（三）積極探索創(chuàng)新醫(yī)療保險償付方式，形成了多種付費形式并存的局面?zhèn)鹘y(tǒng)的醫(yī)療保險基金付費形式是“按醫(yī)療項目付費”，即對醫(yī)療服務(wù)過程中的每一個服務(wù)項目制定價格，所償付的醫(yī)療費用取決于各服務(wù)項目的價格和實際服務(wù)量。這種方式只能在事后對賬單進(jìn)行監(jiān)督檢查，其弊端就是容易誘導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員給患者提供過度服務(wù)，加重就醫(yī)人員的負(fù)擔(dān)，也造成醫(yī)療資源的過度浪費，并加速醫(yī)療費用的快速上漲，從而影響了醫(yī)療保險基金運行的穩(wěn)定。近年，為有效控制醫(yī)療費用的過快增長，北京市在醫(yī)保付費形式上進(jìn)行了積極探索，收到了良好的效果。比如，實行單病種付費、定額付費，以及正在探索中的按“病例組”付費等多種形式。三城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度建設(shè)過程中存在的問題及原因分析（一）存在的問題1.當(dāng)前醫(yī)療費用的過快增長使醫(yī)療保險基金面臨巨大壓力通過分析北京市人均GDP與人均醫(yī)療費用增長率的對比，與1990年相比，北京市2002年GDP增加了5倍多，而醫(yī)療費用卻上漲了11倍之多，無疑是造成醫(yī)療保險基金支付壓力最主要的因素。[5]2.人口結(jié)構(gòu)的老齡化速度加快，醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險加大北京市是一個人口老齡化比較嚴(yán)重的城市。調(diào)查顯示，1991～2001年，從北京市人口結(jié)構(gòu)來看，14歲以下兒童比例下降為13.59%，60歲以上老人比例上升為8.42%。2006年底，60歲及以上的老年人口為202.4萬人，占總?cè)丝诘?6.9%；65歲及以上的老年人口為152.9萬人，占總?cè)丝诘?2.8%；80歲及以上的老年人口為25.8萬人，占總?cè)丝诘?.2%。[6]人口老齡化對醫(yī)?；鹩袃蓚€方面的負(fù)效應(yīng)：一是60歲以上的老人不用再繳納社?；?，是構(gòu)成基金收入減少的一個因素；二是老齡人群患病風(fēng)險加大，尤其是各種慢性病的患病幾率加大，是構(gòu)成基金支出增加的一個因素。人口老齡化將對醫(yī)保基金運行產(chǎn)生長遠(yuǎn)影響。3.醫(yī)療服務(wù)過度與盲目就醫(yī)并存目前，就醫(yī)人群主要集中于三級綜合醫(yī)療機構(gòu)，綜合醫(yī)院、三級醫(yī)院無論在服務(wù)人數(shù)還是在醫(yī)療保險基金的支出比例上都是最高的，而社區(qū)醫(yī)院提供的服務(wù)所占的份額微乎其微，服務(wù)利用人數(shù)和費用報銷金額兩項比例都不高。這充分說明，醫(yī)療消費者盲目去大型綜合性醫(yī)院就診與醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者過度提供服務(wù)的現(xiàn)象同時存在，這不僅造成基層醫(yī)療服務(wù)資源利用不足，也導(dǎo)致醫(yī)療費用的全面上漲。4.多種醫(yī)療保險制度并存，管理成本大北京市目前存在多種醫(yī)療保險形式，既有機關(guān)與事業(yè)單位原來就享受的公費醫(yī)療制度，也有教育部門的學(xué)生醫(yī)療保險，還有郊區(qū)（縣）農(nóng)村合作醫(yī)療等多種形式，情況復(fù)雜，管理難度大，管理成本較高。5.醫(yī)療保險費用結(jié)算方式效率低現(xiàn)行的對處方和病案審核報銷的方式工作量太大，審核周期長，造成醫(yī)療保險基金結(jié)算環(huán)節(jié)多、周期長、效率低，也不利于有效地控制醫(yī)療費用的增長。（二）原因分析1.醫(yī)療保險制度的改革目標(biāo)不明確近年來的醫(yī)療保險制度改革并不是為了適應(yīng)社會經(jīng)濟的發(fā)展、全面保障城鎮(zhèn)各類勞動者或全體城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求來進(jìn)行制度安排的，主要是為了解決當(dāng)時比較突出的矛盾和問題，比如醫(yī)療費用過快增長、醫(yī)保覆蓋面過低、醫(yī)療需求與醫(yī)療服務(wù)供給矛盾等問題。因此，歷次改革都沒有從根本上解決深層次的體制問題，都只是進(jìn)行局部性的改革，缺乏總體設(shè)計，反映出改革目標(biāo)的不確定、不一致。對于醫(yī)療保險制度建設(shè)的目標(biāo)模式以及最終要建立一個什么樣的醫(yī)療保障體系等重大問題，至今都不明確。1998年開始的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革就是如此，它僅僅是作為國企改革的配套措施推出的，其目的是為了減輕財政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)。而沒有目標(biāo)的改革注定是不會成功的，要解決當(dāng)前醫(yī)保制度建設(shè)中存在的矛盾和問題，必須要在深入研究的基礎(chǔ)上，盡快確定醫(yī)保改革的目標(biāo)模式，并對相關(guān)制度體系的建設(shè)作出長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。[7]2.與醫(yī)療保險制度相關(guān)的其他制度體系不健全目前，北京城市基本醫(yī)療保險已覆蓋城鎮(zhèn)人口的絕大部分，但尚有一些困難企業(yè)和個人還沒有享受基本醫(yī)療保障。據(jù)有關(guān)部門調(diào)查，約有30%的國有企業(yè)參保有困難，其中10%的企業(yè)完全沒有能力參保。即使有些已參保的職工，也因為醫(yī)療費用過高而需要得到醫(yī)療救助，其中有人因為得不到及時的救助而放棄醫(yī)治。為了充分發(fā)揮醫(yī)療資源的作用，保證求醫(yī)者及時得到醫(yī)療服務(wù)，僅僅依靠基本醫(yī)療保險制度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須積極推進(jìn)社會醫(yī)療救助體系的建立和完善。從各國經(jīng)驗看，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療救助的主要責(zé)任，關(guān)鍵是如何劃分中央財政與地方財政的分擔(dān)比例，同時加快各類補充醫(yī)療保險制度的進(jìn)一步規(guī)范和發(fā)展。目前的補充醫(yī)療保險項目主要是指公務(wù)員醫(yī)療補助、大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等。對于這些補充醫(yī)療保險在國家醫(yī)保體系中的地位和作用、它們與基本醫(yī)療保險制度的關(guān)系以及它們之間的相互關(guān)系，目前并沒有一個明確的定位，以至于在實際操作中存在不規(guī)范、不合理的現(xiàn)象。3.政府責(zé)任不明確、宏觀調(diào)控職能缺失醫(yī)保作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，從維護社會穩(wěn)定、保障國民基本生存權(quán)益的角度看，政府理應(yīng)扮演重要角色，發(fā)揮重要作用，主要體現(xiàn)在：在社會醫(yī)療保險制度建設(shè)中，政府應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任，包括承擔(dān)公務(wù)員的公費醫(yī)療經(jīng)費、財政撥付醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費；對特殊人群給予醫(yī)療補助；當(dāng)基本醫(yī)療保險基金入不敷出時，由財政給予補助；對公立醫(yī)院給予合理補償?shù)?。但目前各級政府?zé)任劃分并不十分明確，在醫(yī)保投入上沒有一個穩(wěn)定、規(guī)范的資金來源，在實際運行中缺乏制度約束，造成操作上隨意性很大。目前形成的各級政府只為本級所屬職工提供醫(yī)療保障的責(zé)任分擔(dān)機制，并不符合社會主義市場經(jīng)濟的要求，也與各級政府財政實際的承受能力不匹配，以至于目前醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次較低，僅限于區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌，對醫(yī)?；鸬幕I措、調(diào)配影響較大，不利于增強基金抗風(fēng)險的能力。政府應(yīng)充分發(fā)揮宏觀調(diào)控和資源配置的作用，真正建立起公平的、發(fā)展均衡的、全社會范圍內(nèi)的醫(yī)療保障制度。4.醫(yī)療保險定位存在偏差醫(yī)療保險關(guān)注的主要是疾病，尤其是大病，醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注的是診斷治療，皆非健康，而與健康密切相關(guān)的預(yù)防保健，基本上與醫(yī)療保險是脫節(jié)的。不重視預(yù)防保健就會損害健康，患病幾率就會加大。改革前的預(yù)防保健一部分由公辦保健機構(gòu)承擔(dān)，一部分由單位承擔(dān)。改革后，基本醫(yī)療保險項目并不包括預(yù)防保健的內(nèi)容，單位的相關(guān)職能也大大弱化，結(jié)果這部分費用幾乎全部由個人承擔(dān)。顯然，醫(yī)保與預(yù)防保健之間缺乏有效的結(jié)合機制，造成患病人群不斷增加，醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫σ搽S之增加。四北京市醫(yī)療保險制度發(fā)展趨勢與改革思路（一）發(fā)展趨勢1.健康觀念的改變拓寬了醫(yī)療保障的范圍現(xiàn)在全世界的人都越來越關(guān)注健康，甚至將健康列為國際法規(guī)定的人權(quán)之一。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人類對疾病的認(rèn)識不斷深入，人們的健康觀念悄然發(fā)生了改變，由生理到心理，由生物層次到社會層次。人們對公共衛(wèi)生的需求日益提高，不僅要身體健康不生病，還要有合理的營養(yǎng)、良好的環(huán)境，以及平和的心態(tài)等。醫(yī)學(xué)的重點也由診斷治療轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防保健。與此同時，人們對醫(yī)療保障功能的認(rèn)識也在發(fā)生變化。人們逐漸認(rèn)識到將預(yù)防保健納入醫(yī)保范圍，有利于降低疾病的發(fā)生率或在發(fā)病早期就及時發(fā)現(xiàn)疾病，既有利于控制醫(yī)療費用，又有利于從根本上提高健康水平。在醫(yī)保制度比較健全的美國，老年護理和預(yù)防保健、健康教育等內(nèi)容已被納入醫(yī)保范圍。這些變化將對我國醫(yī)保制度的建設(shè)產(chǎn)生重要影響。2.醫(yī)藥科技的進(jìn)步加大了醫(yī)保費用控制的難度醫(yī)藥科技的發(fā)展在促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步、提高人們健康水平的同時，也引發(fā)了醫(yī)療費用的快速上漲，加劇了醫(yī)保費用控制的難度。高新技術(shù)應(yīng)用于臨床，在治療范圍及其療效上存在一定的局限性。其技術(shù)水平越高，人群受益范圍和受益程度就越低，公平性就越差，對提高人群整體的健康水平的作用就越小，而它給就醫(yī)者個人及社會帶來的沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)就越來越受到人們的批評。選擇發(fā)展高新技術(shù)還是適宜技術(shù)？是少數(shù)人受益還是多數(shù)人受益？如何保證有限的醫(yī)療資源得到充分合理的利用？這些問題都應(yīng)在未來醫(yī)保制度改革中予以充分考慮。3.人口老齡化對醫(yī)療保障提出了新要求根據(jù)有關(guān)研究，以65歲以上老齡人口從7%上升到14%所需時間作比較，法國為115年，英國和德國平均45年，我國僅用了28年，反映出我國人口形勢的嚴(yán)峻程度。老齡化對醫(yī)?；甬a(chǎn)生的沖擊力是巨大的。據(jù)衛(wèi)生部的一份調(diào)查報告，我國老年人群中60%～70%患有慢性病，人均患有2～3種疾病，多為心腦血管病、腫瘤、老年抑郁癥、糖尿病等各種慢性病。這些疾病醫(yī)治周期長，不僅消耗大量醫(yī)療資源，對患者個人而言也會因此背上沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。調(diào)查顯示，占北京市公費醫(yī)療18.4%的離退休人員，占用了全部醫(yī)療費用的45.2%，為在職人員的3倍以上。如何既保證老齡人口的醫(yī)療需求，又保證醫(yī)?；鸢踩\行，這是醫(yī)保制度改革必須要面對的現(xiàn)實問題。（二）城鎮(zhèn)醫(yī)保制度改革應(yīng)堅持的幾個原則現(xiàn)行醫(yī)保制度存在明顯的定位不清、公平不足、效率不高等問題，不能保障人們最基本的健康需求，對醫(yī)保制度進(jìn)行全面改革勢在必行。建議在設(shè)計改革方案時堅持以下幾個原則。1.醫(yī)療保障制度的法制性、強制性醫(yī)療保障的實質(zhì)是利益的重新分配，醫(yī)療保險制度的建立涉及多方面、多層次利益關(guān)系的調(diào)整：醫(yī)保制度建立過程中會涉及各級政府、財政、相關(guān)各個部門等關(guān)系；醫(yī)保基金籌資過程中會涉及單位、個人及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的關(guān)系；醫(yī)療服務(wù)過程中會涉及醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)?；饍敻哆^程中會涉及醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和患者的關(guān)系，等等。如此復(fù)雜的關(guān)系調(diào)整必須依靠法律法規(guī)的嚴(yán)肅性、強制性才能順利進(jìn)行。2.醫(yī)療保障范圍的普遍性普遍性實質(zhì)上體現(xiàn)的是公平性，是人們一直追求的平等權(quán)益。無論出身、地位、階層、經(jīng)濟實力、生活區(qū)域等個體差異如何，保障健康的基本需求是全體公民共同的愿望。因此，新制度的保障范圍應(yīng)最大限度地覆蓋所有社會成員，滿足其基本醫(yī)療需求，應(yīng)當(dāng)在區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間、不同社會成員之間提供大致均等的醫(yī)療保障服務(wù)。3.醫(yī)療保障水平的適度性一方面，適度性體現(xiàn)為醫(yī)療保障范圍的大小、承保程度的高低應(yīng)與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，如果超出經(jīng)濟實力，醫(yī)保基金難以籌到足以支撐制度運行所需要的經(jīng)費規(guī)模，醫(yī)療保障將難以為繼，人們最基本的醫(yī)療保障將難以滿足；另一方面，適度性還體現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)水平的適宜性，包括醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療手段科學(xué)可靠，不應(yīng)盲目追求醫(yī)療高新技術(shù)。4.醫(yī)保制度目標(biāo)定位的合理性考慮到醫(yī)療衛(wèi)生資源的稀缺性，社會所有成員無限的醫(yī)療需求難以完全同時得到滿足，因此必須按照社會福利最大化的原則定位醫(yī)保制度的目標(biāo)，應(yīng)將有限的資源進(jìn)行合理配置，盡量為不同收入的社會成員提供公平享有醫(yī)療福利的機會。因此，目前階段的醫(yī)保制度改革，重點是抓兩頭，一頭是低收入人群的醫(yī)療救助，一頭是一般參保人群中的大病患者，以確保社會福利最大化。5.醫(yī)保制度與公共衛(wèi)生發(fā)展的協(xié)同性公共衛(wèi)生以預(yù)防保健為重點，從經(jīng)濟學(xué)角度分析，積極的預(yù)防保健可以有效地改善個人的不良行為和習(xí)慣，改善個人的健康狀況，有利于降低醫(yī)保費用的支出。改革的重點也是難點，就在于如何使這兩者有機結(jié)合、相互促進(jìn)、協(xié)同發(fā)展。（三）改革措施與政策建議1.建立健全醫(yī)療保險法律