系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理查房記錄

系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理查房記錄一、病史簡(jiǎn)介本次查房患者為張某，女性，38歲，因“反復(fù)面部紅斑伴關(guān)節(jié)疼痛5年，加重伴發(fā)熱、胸悶1周”入院。患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面部蝶形紅斑，累及鼻梁及雙側(cè)頰部，紅斑邊界清晰，壓之不褪色，同時(shí)伴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)疼痛，呈對(duì)稱性，活動(dòng)后疼痛加重，休息后可稍緩解，無(wú)晨僵現(xiàn)象。當(dāng)時(shí)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，完善相關(guān)檢查后，查抗核抗體（ANA）1:1000（陽(yáng)性），抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體320IU/ml（正常參考值＜100IU/ml），補(bǔ)體C30.6g/L（正常參考值0.9-1.8g/L），補(bǔ)體C40.12g/L（正常參考值0.1-0.4g/L），診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”。給予潑尼松片40mg口服，每日1次，羥氯喹0.2g口服，每日2次治療，用藥1個(gè)月后，面部紅斑逐漸消退，關(guān)節(jié)疼痛緩解，隨后潑尼松逐漸減量，至出院時(shí)減量至10mg口服，每日1次維持治療。出院后患者規(guī)律服藥，病情相對(duì)穩(wěn)定，期間偶有面部紅斑輕微復(fù)發(fā)，自行調(diào)整潑尼松劑量至15mg口服，每日1次后可緩解。1周前患者因勞累后出現(xiàn)面部蝶形紅斑再次加重，顏色鮮紅，同時(shí)伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，以午后及夜間發(fā)熱明顯，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，伴有胸悶、氣促，活動(dòng)后癥狀加重，休息后無(wú)明顯緩解，偶有干咳，無(wú)咳痰、咯血。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)疼痛再次出現(xiàn)，程度較前加重，影響日常行走及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期”收入我科。患者自發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，近1周體重較前減輕3kg，睡眠質(zhì)量差，夜間因胸悶、關(guān)節(jié)疼痛易醒。大小便正常，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腹瀉、便秘。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史正常，孕1產(chǎn)1，子女身體健康。家族中無(wú)系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其他自身免疫性疾病病史。入院后，立即完善相關(guān)檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例65%（正常參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白105g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)120×10?/L（正常參考值125-350×10?/L）。尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞（+），尿白細(xì)胞（-），尿糖（-），尿酮體（-）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）55U/L（正常參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）48U/L（正常參考值13-35U/L），總膽紅素（TBIL）15μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素（DBIL）5μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBIL）10μmol/L（正常參考值1.7-13.7μmol/L），血肌酐（Scr）88μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）6.5mmol/L（正常參考值2.8-8.2mmol/L）。炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L（正常參考值0-10mg/L），血沉（ESR）65mm/h（正常參考值0-20mm/h）。自身抗體：抗核抗體（ANA）1:3200（陽(yáng)性），抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體580IU/ml（正常參考值＜100IU/ml），抗Sm抗體（+），抗干燥綜合征A抗原（抗SSA）抗體（-），抗干燥綜合征B抗原（抗SSB）抗體（-），補(bǔ)體C30.35g/L（正常參考值0.9-1.8g/L），補(bǔ)體C40.08g/L（正常參考值0.1-0.4g/L）。胸部CT：雙肺下葉可見(jiàn)散在斑片狀模糊影，考慮炎癥改變，雙側(cè)少量胸腔積液。心臟超聲：心包少量積液，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%（正常參考值50%-70%）。結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為：1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期（累及皮膚、關(guān)節(jié)、血液系統(tǒng)、腎臟、肺部、心包）；2.肺部感染；3.輕度貧血；4.白細(xì)胞減少；5.肝功能輕度異常。入院后給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日1次，羥氯喹0.2g口服，每日2次，嗎替麥考酚酯0.5g口服，每日2次，頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時(shí)1次抗感染治療，同時(shí)給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日2次保護(hù)胃黏膜，碳酸鈣D3片600mg口服，每日1次預(yù)防骨質(zhì)疏松，對(duì)乙酰氨基酚片0.5g口服，必要時(shí)（體溫＞38.5℃時(shí)）退熱治療，以及對(duì)癥支持治療。經(jīng)過(guò)3天治療后，患者體溫逐漸降至正常，最高體溫37.2℃，胸悶癥狀有所緩解，但面部紅斑仍較明顯，關(guān)節(jié)疼痛緩解不顯著，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×10?/L，血紅蛋白108g/L，血小板計(jì)數(shù)125×10?/L；炎癥指標(biāo)：CRP22mg/L，ESR50mm/h；自身抗體及補(bǔ)體暫未復(fù)查。二、護(hù)理評(píng)估（一）一般情況評(píng)估患者張某，女性，38歲，身高162cm，體重52kg，體重指數(shù)（BMI）19.8kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2）。入院第4天，意識(shí)清楚，精神狀態(tài)較入院時(shí)稍有改善，但仍顯疲憊，呈急性病容。體溫37.1℃，脈搏88次/分（正常參考值60-100次/分），呼吸20次/分（正常參考值12-20次/分），血壓125/80mmHg（正常參考值90-139/80-89mmHg）。皮膚黏膜：面部可見(jiàn)典型蝶形紅斑，顏色鮮紅，邊界清晰，覆蓋鼻梁及雙側(cè)頰部，紅斑處皮膚溫度稍高，無(wú)破潰、滲液；雙側(cè)手掌、指關(guān)節(jié)伸側(cè)可見(jiàn)散在紅斑，壓之褪色；口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍、出血；全身皮膚彈性可，無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)及蜘蛛痣。毛發(fā)分布均勻，無(wú)明顯脫發(fā)。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者近1周食欲下降，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2，以清淡流質(zhì)及半流質(zhì)飲食為主，如粥、爛面條等，進(jìn)食后無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等不適。近1周體重減輕3kg，目前體重52kg，結(jié)合血紅蛋白108g/L，存在輕度營(yíng)養(yǎng)不足，主要與疾病活動(dòng)期機(jī)體消耗增加、食欲下降有關(guān)。睡眠狀況：患者夜間因關(guān)節(jié)疼痛、胸悶影響睡眠，入院前每日睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)，入院后給予對(duì)癥治療及護(hù)理干預(yù)后，夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至5-6小時(shí)，但仍易醒，睡眠質(zhì)量欠佳，需進(jìn)一步改善睡眠環(huán)境及干預(yù)措施。排泄?fàn)顩r：大小便正常，每日排尿約1500-1800ml，尿液顏色淡黃色，無(wú)尿頻、尿急、尿痛；每日排便1次，為成形軟便，無(wú)腹瀉、便秘。活動(dòng)能力：患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，日常行走需緩慢步行，上下樓梯需他人協(xié)助，肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展范圍減小，不能完全伸直，影響穿衣、洗漱等日常生活活動(dòng)，活動(dòng)耐力下降，平地行走約50米即感胸悶、氣促，需休息后緩解。心理狀態(tài)：患者因疾病反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果，同時(shí)擔(dān)心長(zhǎng)期服藥帶來(lái)的副作用，如體型改變、骨質(zhì)疏松等，存在焦慮、抑郁情緒。通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，得分為58分（正常參考值＜50分），提示輕度焦慮；抑郁自評(píng)量表（SDS）測(cè)評(píng)，得分為55分（正常參考值＜53分），提示輕度抑郁。患者主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，尋求疾病相關(guān)知識(shí)，渴望得到有效的治療和護(hù)理。社會(huì)支持系統(tǒng)：患者已婚，丈夫及10歲子女對(duì)其關(guān)心體貼，能給予生活上的照顧和情感上的支持，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用。患者有固定的朋友群體，時(shí)常電話問(wèn)候，給予精神鼓勵(lì)。（二）各系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估1.皮膚黏膜系統(tǒng)評(píng)估患者面部蝶形紅斑是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的典型皮膚表現(xiàn)，紅斑顏色鮮紅，提示疾病處于活動(dòng)期。評(píng)估紅斑范圍：鼻梁至雙側(cè)頰部，約4cm×6cm大小，邊界清晰，紅斑處皮膚無(wú)破損、滲液，但皮膚溫度較周圍正常皮膚高0.5-1℃，患者主訴紅斑處偶有輕微瘙癢感，無(wú)疼痛。雙側(cè)手掌、指關(guān)節(jié)伸側(cè)散在紅斑，直徑約0.5-1cm，壓之褪色，無(wú)破潰。口腔黏膜評(píng)估：口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍、出血點(diǎn)，牙齦無(wú)紅腫、出血，患者主訴無(wú)口干、咽痛等不適。口唇黏膜濕潤(rùn)，無(wú)干裂。毛發(fā)評(píng)估：頭發(fā)分布均勻，無(wú)明顯脫發(fā)，每日梳頭時(shí)脫發(fā)量約10-15根（正常范圍50-100根/日），無(wú)斑禿。皮膚完整性評(píng)估：全身皮膚無(wú)壓瘡、破損，皮膚彈性良好，無(wú)水腫。指（趾）甲紅潤(rùn)，無(wú)變形、增厚、脫落，甲床無(wú)蒼白、發(fā)紺。2.關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)評(píng)估患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)疼痛，為對(duì)稱性疼痛，疼痛性質(zhì)為鈍痛，活動(dòng)后加重，休息后稍緩解。采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛程度，膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分為6分（0-10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛），肘關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分為5分。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估：膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)到90°（正常參考值0°-135°），伸展可達(dá)到5°（正常參考值0°），活動(dòng)時(shí)可聞及關(guān)節(jié)摩擦音，無(wú)明顯腫脹、畸形。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估：肘關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)到120°（正常參考值0°-150°），伸展可達(dá)到10°（正常參考值0°），無(wú)腫脹、畸形。肌肉力量評(píng)估：四肢肌肉力量均為4級(jí)（肌力分級(jí)：0級(jí)：完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮；1級(jí)：僅測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)：肢體在床面上能水平移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面；3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抗阻力；4級(jí)：能作抗阻力動(dòng)作，但不完全；5級(jí)：正常肌力），無(wú)肌肉萎縮、無(wú)力現(xiàn)象。3.血液系統(tǒng)評(píng)估血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L（偏低），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L（偏低），血紅蛋白105g/L（偏低），血小板計(jì)數(shù)120×10?/L（偏低）；入院第4天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×10?/L（仍偏低），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6×1012/L（偏低），血紅蛋白108g/L（偏低），血小板計(jì)數(shù)125×10?/L（接近正常下限）。評(píng)估患者有無(wú)出血傾向：全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，牙齦無(wú)出血，鼻腔無(wú)出血，大小便顏色正常，無(wú)黑便、肉眼血尿，穿刺部位按壓后無(wú)出血不止現(xiàn)象。評(píng)估患者貧血相關(guān)癥狀：患者有輕微頭暈、乏力癥狀，活動(dòng)后癥狀加重，無(wú)耳鳴、心悸、呼吸困難等嚴(yán)重貧血表現(xiàn)，結(jié)膜、甲床稍蒼白，口唇顏色淡紅。4.腎臟系統(tǒng)評(píng)估尿常規(guī)檢查：尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞（+），提示存在腎臟受累，可能為狼瘡腎炎。評(píng)估患者尿液情況：每日尿量1500-1800ml，尿液顏色淡黃色，清澈透明，無(wú)泡沫尿（若有泡沫尿提示尿蛋白可能加重），無(wú)尿頻、尿急、尿痛。腎功能檢查：血肌酐88μmol/L（正常），尿素氮6.5mmol/L（正常），提示目前腎功能尚未出現(xiàn)明顯受損，但需密切監(jiān)測(cè)尿蛋白及腎功能變化，防止病情進(jìn)展。評(píng)估患者有無(wú)水腫：全身皮膚無(wú)明顯水腫，眼瞼、顏面部無(wú)水腫，雙下肢對(duì)稱，按壓脛骨前皮膚無(wú)凹陷，體重?zé)o短期內(nèi)快速增加現(xiàn)象（若有水腫，體重會(huì)短期內(nèi)上升）。5.呼吸系統(tǒng)評(píng)估患者入院時(shí)有胸悶、氣促癥狀，活動(dòng)后加重，偶有干咳。胸部CT提示雙肺下葉散在斑片狀模糊影，考慮炎癥改變，雙側(cè)少量胸腔積液。心臟超聲提示心包少量積液。評(píng)估呼吸功能：呼吸頻率20次/分（正常），呼吸節(jié)律規(guī)整，無(wú)呼吸困難、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），雙肺呼吸音粗，雙肺下葉可聞及少量濕性啰音，無(wú)干性啰音及胸膜摩擦音。血氧飽和度（SpO?）在吸氧2L/min情況下為98%（正常參考值95%-100%），未吸氧時(shí)為95%，提示氧合功能基本正常，但存在輕度肺部炎癥。評(píng)估咳嗽、咳痰情況：患者偶有干咳，無(wú)咳痰，咳嗽程度較輕，不影響睡眠及進(jìn)食，無(wú)咯血、胸痛等癥狀。6.心血管系統(tǒng)評(píng)估患者脈搏88次/分（正常），血壓125/80mmHg（正常），心率與脈搏一致，心律規(guī)整，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心悸、胸痛、頭暈等不適。心臟超聲提示心包少量積液，目前患者無(wú)胸悶、胸痛加重，無(wú)呼吸困難、端坐呼吸等心包壓塞表現(xiàn)，需密切觀察心包積液量變化及患者癥狀，防止病情進(jìn)展。評(píng)估患者有無(wú)高血壓、高血脂等心血管疾病危險(xiǎn)因素：患者既往無(wú)高血壓病史，入院后血壓監(jiān)測(cè)均在正常范圍，血脂檢查結(jié)果尚未回報(bào)，需待結(jié)果回報(bào)后進(jìn)一步評(píng)估。7.消化系統(tǒng)評(píng)估患者近1周食欲下降，每日進(jìn)食量減少，無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適。肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）55U/L（偏高），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）48U/L（偏高），總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均正常，提示存在輕度肝功能異常，可能與疾病本身或藥物副作用有關(guān)。評(píng)估腹部情況：腹部平軟，無(wú)腹脹，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4-5次/分，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀。評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)攝入情況：每日飲食以清淡、易消化的流質(zhì)及半流質(zhì)為主，如小米粥、大米粥、爛面條、蔬菜湯等，每日蛋白質(zhì)攝入量約30g（正常成人每日蛋白質(zhì)推薦攝入量為1.0-1.2g/kg，患者體重52kg，每日需蛋白質(zhì)52-62.4g），蛋白質(zhì)攝入