醫保局對個人賬戶的使用范圍界定總結2026

醫保局對個人賬戶的使用范圍界定總結2026目錄CONTENTS個人賬戶功能白名單品類黑名單禁付嚴監管措施個人賬戶功能個人賬戶可用于參保人本人在定點醫療機構發生的醫療費用，包括藥品、檢查和治療等，同時允許支付定點醫療機構的流感疫苗費用，確保基本醫療保障功能。本人醫療費用支付個人賬戶不僅支持省內家庭共濟，還可跨省用于已參保近親屬的醫療費用支出，實現家庭成員間醫保資金互助，提升基金使用效率，減輕家庭醫療負擔。近親屬醫療費用共濟個人賬戶資金可用于近親屬參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，幫助家庭成員完成參保，擴大醫保覆蓋范圍，體現共濟互助的保障理念。近親屬居民醫保繳費本人及近親屬使用010203跨省家庭共濟個人賬戶資金可跨省用于已參保近親屬的醫療費用支出，包括配偶、父母、子女等，需在醫保系統內完成家庭共濟綁定關系確認，確保資金合法流轉。跨省共濟的適用對象跨省共濟不僅支持近親屬在定點醫藥機構的合規醫療費用支付，還允許用于近親屬參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費，拓展了資金使用場景。跨省共濟的支付范圍醫保部門將加強跨省個人賬戶使用的監管，通過大數據篩查跨省異常交易，重點防范空刷套現、虛構親屬關系等違規行為，保障基金安全高效運行。跨省共濟的監管要求01.02.03.個人賬戶可用于參保人本人及已參保近親屬在定點醫療機構發生的合規醫療費用，包括門診、住院等，并支持省內及跨省家庭共濟，確保基本醫療保障功能。個人賬戶允許支付在定點醫療機構發生的流感疫苗費用，這是預防性醫療支出的拓展，需嚴格限定在定點機構內，體現醫保對預防保健的適度支持。個人賬戶使用必須堅持“保基本”定位，合理穩妥、靈活有度，防止將不屬于基本醫療保障范圍內的不合理費用（如保健品、生活用品）納入，維護基金安全。支付定點醫療機構醫療費用支付流感疫苗費用堅持保基本防止不合理費用支付醫療與疫苗白名單品類010203藥品與中藥飲片個人賬戶可支付經藥監部門正式批準注冊或備案的國藥準字H（化學藥）、Z（中藥）、S（生物制品）等批文藥品，包括進口分包裝及中藥飲片，確保藥品合法合規。白名單藥品的批準文號范圍中藥飲片明確列入白名單，可在定點零售藥店使用個人賬戶支付。需注意中藥飲片需符合藥監部門標準，且排除保健品等非醫療用品，維護醫保基金安全。中藥飲片納入個人賬戶支付白名單藥品需與治療密切相關、醫療屬性強、價格適宜。堅決防止將無實際醫療價值的“馬甲產品”或保健品、生活用品等非藥品混入支付范圍，保障基本醫保定位。藥品的醫療屬性要求010302白名單內可支付的醫療器械與耗材長期治療專用器械耗材的支付范圍黑名單禁止支付的器械與耗材個人賬戶可用于支付體溫計、血壓計、血糖檢測儀、康復輔助器械等醫療器械，以及醫用口罩、棉簽、紗布繃帶、創可貼、退熱貼等耗材。這些產品需經藥監部門批準，與治療密切相關，醫療屬性強且價格適宜。個人賬戶支持支付一次性末梢采血針、筆式注射器及針頭、碘伏帽、造口護理袋等長期治療使用的器械耗材。此類產品專為慢性病或術后患者設計，具有持續醫療需求，需在定點零售藥店合規購買。個人賬戶不予支付按摩設備、智能通訊計時設備等以體育健身、養生保健功能為主、醫療附加值較低的器械耗材。這些產品屬于生活消費品，非基本醫療保障范疇，防止醫保基金用于非醫療用途。醫療器械與耗材體外診斷試劑納入個人賬戶支付一次性針具及注射器支持合規使用碘伏帽與造口護理袋等重點耗材根據醫保局規定，個人賬戶可用于支付經藥監部門批準的病原檢測試劑、早孕試紙等體外診斷試劑，此類產品醫療屬性強，有助于疾病早期篩查，但在定點零售藥店購買時需遵守白名單規范。一次性末梢采血針、筆式注射器及針頭等長期治療器械，屬于白名單支付范圍。個人賬戶可支付這些醫療屬性強、價格適宜的耗材，但嚴禁用于空刷套刷或串換為非醫療用品。碘伏帽、造口護理袋等長期治療使用的器械耗材，因與醫療護理直接相關，被明確列入白名單。個人賬戶可支付，但需防止將無實際醫療價值的“馬甲產品”冒充此類耗材套取醫保基金。診斷試劑與針具黑名單禁付010203保健品、按摩設備、體育健身器材等以養生保健為主、醫療附加值較低的物品，因缺乏直接治療價值，被列入黑名單，個人賬戶嚴格禁止支付，防止醫保基金濫用。牙膏牙刷牙線、面膜化妝品、隱形眼鏡、家具潔具、家用電器等非醫療用品，不屬于基本醫療保障范圍，個人賬戶不予支付，確保基金專用于合規醫療支出。智能通訊設備、計時設備等以生活功能為主、醫療屬性極低的器械耗材，被明確劃入黑名單，個人賬戶不得支付，以維護醫保基金安全及合理使用。保健品及養生保健用品日常生活用品及化妝品智能通訊及計時設備保健品與生活用品化妝品與隱形眼鏡根據醫保局規定，面膜、化妝品等非醫療用品不得使用個人賬戶支付。此類產品以美容護膚為主，缺乏醫療屬性，不符合“保基本”原則，堅決防止基金用于生活消費。隱形眼鏡雖與視力矯正相關，但屬于生活功能為主、醫療附加值較低的器械耗材，被納入“黑名單”。個人賬戶不予支付，防止基金流向非基本醫療保障范疇。醫保局將重點查處零售藥店以化妝品、隱形眼鏡等白名單外產品套刷醫保的行為。通過視頻監控、大數據篩查等手段，堅決打擊空刷、串換、虛假宣傳等違規行為，確保基金安全。化妝品被明確列入個人賬戶“黑名單”隱形眼鏡因醫療附加值低被排除嚴監管防止“馬甲產品”套取醫保基金健身養生器械被明確列入黑名單禁止器械包括按摩設備與智能計時設備嚴監管防止“馬甲產品”變相支付根據醫保局規定，個人賬戶不得支付用于體育健身、養生保健等生活功能為主、醫療附加值較低的器械耗材，以維護基金安全，防止非醫療支出擠占醫保資源。按摩設備、智能通訊計時設備等以生活功能為主的器械，因缺乏實際醫療價值，被列入黑名單，防止個人賬戶資金被用于非基本醫療保障范圍的消費。醫保局將綜合運用飛行檢查、大數據監控等手段，重點查處將健身養生器械偽裝成醫療用品套刷個人賬戶的行為，確保資金專用于合規醫療項目。健身養生器械嚴監管措施01禁止馬甲產品馬甲產品指僅為適配醫保支付、無實際醫療價值或價值極低的偽醫療用品。它們常偽裝成合規藥品或器械，通過虛假宣傳誘導消費，套取醫保基金，嚴重危害基金安全。馬甲產品的定義與特征02醫保局綜合運用飛行檢查、專項檢查、日常檢查，結合視頻監控、大數據分析等技術手段，篩查馬甲產品違規使用。重點查處空刷套刷、倒賣串換、偽造處方等行為，確保基金合理使用。監管手段與技術應用03重點查處定點零售藥店通過馬甲產品進行虛假宣傳、誘導消費、沖頂消費等違規行為。暢通舉報渠道，落實獎勵機制，對發現的問題移送相關部門，指導藥店自查自糾，確保醫保基金安全。違規行為與處罰措施01”02”03”檢查方式多樣化技術手段輔助篩查重點違規行為聚焦綜合檢查與監控綜合運用飛行檢查、專項檢查、日常檢查等多種方式，形成立體化監管格局，確保對定點零售藥店職工醫保個人賬戶使用情況的全覆蓋、無死角監督，有效防范違規行為發生。結合視頻監控與醫保大數據等技術手段，對藥店交易行為進行智能分析，精準識別異常刷卡、高頻購藥等可疑線索，提升監管效率與準確性，實現從人工抽查向智慧監管的轉變。重點查處個人賬戶支付生活用品、空刷套刷、倒賣串換、偽造處方等行為，以及通過虛假宣傳、誘導消費、沖頂消費等方式違規使用醫保基金，確保監管力量精準打擊核心風險點。010203重點查處套刷白名單外產品、空刷套刷、倒賣串換、偽造處方，以及虛假宣傳、誘導消費、沖頂消費等違規使用醫保基金行為，堅決維護基金安全。重點查處違規行