醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全--醫(yī)院新員工培訓(xùn)課件

醫(yī)院新員工培訓(xùn) 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展規(guī)劃 知識 技能 價(jià)值觀 自我定位 需求 人格特質(zhì) 知道怎么做 會(huì)做，能做 很重要，所以做 是我該做的 我要做 生來就是做這種事 培訓(xùn)的最終目的 5 程序化技能 和專業(yè)技能 新手 創(chuàng)新者 指導(dǎo)者 完全勝任者 初步勝任者 1 2 3 4 5 基于價(jià)值觀 基礎(chǔ)上的技能 符合要求 有待提高 6 這是個(gè)什么時(shí)代? 大魚吃小魚 快魚吃慢魚 聰明魚吃笨魚 A B 你干嘛呢，再換鞋 也跑不過老虎啊！ 我只要跑得 比你快就好 了。 有三個(gè)人要被關(guān)進(jìn)監(jiān)獄三年， 監(jiān)獄長說：“你們每個(gè)人可以提一個(gè) 要求。” 美國人 喜歡雪茄 法國人 喜歡美女 猶太人要了 一部連通 全球的電話 三年過后，第一個(gè)沖出來的是美國人，嘴里鼻孔里塞滿了雪茄 ，大喊道：“給我火，給我火！”原來他忘了要火了。 接著出來的是法國人。只見他手里抱著一個(gè)小孩子，美麗女子 手里牽著一個(gè)小孩子，肚子里還懷著第三個(gè)。 最后出來的是猶太人，他緊緊握住監(jiān)獄長的手說：“這三年來 我每天與外界聯(lián)系，我的生意不但沒有停頓，反而增長了200， 為了表示感謝，我送你一輛勞施萊斯！” 機(jī)遇總是留給有準(zhǔn)備的人的! 不怕果就怕因 今天的結(jié)果是由你三年前的抉擇和 行為決定的。 我們今天的抉擇和行為將決定我們 三年后的結(jié)果。 人生的發(fā)展階段 10歲看智力 20歲看學(xué)歷 30歲看能力 40歲看經(jīng)歷 50歲看財(cái)力 60歲看體力 70歲看病歷 80歲看黃歷 培訓(xùn)的需求與期望 希望能 受到激勵(lì) 希望能 被尊重 希望能 知道為何而學(xué) 希望能 具有實(shí)用價(jià)值 需求與期望 希望能 投入和參與 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理 醫(yī)療質(zhì)量 對病人的健康產(chǎn)生適當(dāng)?shù)母纳疲瑥?qiáng)調(diào)健康 與疾病的預(yù)防，給予及時(shí)的方式提供服務(wù)，使 病人參與治療成果的評估治療時(shí)要遵循科學(xué) 可接受的原則、服務(wù)應(yīng)具人性化且關(guān)心病人的 心理感受，有效利用技術(shù)，有效地記錄以供評 估及持續(xù)性的服務(wù) 美國醫(yī)師協(xié)會(huì) 醫(yī)療安全 是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過程中， 患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的 心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺 陷或死亡 其核心是醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院的核心 醫(yī)療質(zhì)量要素通常由人員、技術(shù) 、物資、規(guī)章制度和時(shí)間五個(gè)要素組 成 而人是醫(yī)療質(zhì)量要素中首要因素 技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的根本 樹立終生學(xué)習(xí)的理念 讓學(xué)習(xí)成為貫穿一生的主線 醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)評價(jià)指標(biāo) 安全性 持續(xù)性 及時(shí)性 服務(wù)水平 有效性 效率 效果 患者滿意度 適宜性 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度 影響醫(yī)療安全的因素 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)院管理 醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀 醫(yī)院所面臨的醫(yī)療市場競爭日趨激 烈，作為醫(yī)療市場競爭的核心，醫(yī)療質(zhì) 量已經(jīng)直接影響到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。 質(zhì)量就是生命 醫(yī)療事故糾紛逐年增多 醫(yī)生和患者均是惡 劣醫(yī)療環(huán)境的受害 者。 醫(yī)療糾紛使醫(yī)生無法安心專 注工作。破壞了良好的工作 環(huán)境。 醫(yī)患之間互不信任無法使治療很好進(jìn)行 ，無法得到患者很好的配合。 患者：（排隊(duì)掛號或等床位） 醫(yī)療文書書寫規(guī)范 病案是醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的體現(xiàn)，病案管理是醫(yī)療、教學(xué)、 科研質(zhì)量提高的重要保障。 只有對病情詳細(xì)觀察，對檢查結(jié)果詳加記錄，并經(jīng)過歸 納、分析，才能寫好一份病歷。 寫病歷是當(dāng)醫(yī)生的基本功之一。 病歷寫得好，才有可能會(huì)成為一名好醫(yī)生。 醫(yī)生訓(xùn)練是“從寫病歷開始的，而不是開刀，不是開 藥”。 有些病歷，可能表面上看一項(xiàng)都不少，但其中沒有 貫穿醫(yī)生的思考和分析，也就失去了它真正的價(jià)值 病 案 的 書 寫 2 重視病歷記載-避免“證據(jù)死結(jié)” 門診病歷書寫，過敏史等； 出院告知、隨訪、復(fù)查等； 對“涂改”和“修改”的內(nèi)涵 認(rèn)識不清而重抄； 病程 時(shí)間模糊，病情記錄，上級醫(yī)生查房； 會(huì)診記錄、交接班記錄、 階段小結(jié)； 左右不分 男女不分 老少不分 死活不分 病歷病案的法律屬性-1 民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第77條 國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文的 書證的證明力一般大于其他書證；物證、檔 案、 鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄、或者經(jīng)過公正 的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽 材料和證人證言。 檔案法第二條: 本法所稱的檔案,是指過去和現(xiàn)在的國 家機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織以及個(gè)人從事政治、軍 事、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、技術(shù)、文化、宗教等活 動(dòng)直接形成的歷史記錄。 科學(xué)技術(shù)檔案工作條例第11 條: 住院及門診病歷均屬科技檔案。 病歷病案的法律屬性-2 病歷的功能 1. 診治疾病的原始記錄 2. 醫(yī)學(xué)科研、臨床教學(xué)、信息管理的基礎(chǔ)資料 3. 真實(shí)反映醫(yī)院管理、績效評價(jià)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和業(yè) 務(wù)水平 4. 支付憑證 5. 法律的可靠證據(jù)，保護(hù)患者也保護(hù)自己。 病歷的功能擴(kuò)展 刑事或者民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù) 醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù) u病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理 醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù) 作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī) 院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是 病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法 律的約束。 u因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社 會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作 為證據(jù)來對待。 病歷的保管 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的要求，書寫并妥善 保管病歷資料 法律依據(jù): 全國醫(yī)院工作條例 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 醫(yī)院工作制度 中華人民共和國民事訴訟法 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。 病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析 u醫(yī)療鑒定的尷尬 醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進(jìn)行鑒定的材料有限， 最終醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的 主要甚至是惟一的依據(jù)。 u醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實(shí) 鑒定人對病歷作出分析的結(jié)果 病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論 舉證不能與敗訴 u醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況 病歷丟失 病歷被證明為偽造 病歷內(nèi)容有缺陷 醫(yī)療行為本身有問題 u對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu) 舉證時(shí)出現(xiàn)第1、2種情況 刮、粘、涂 ！ 1、病歷書寫病歷書寫全面、重點(diǎn)突出 病歷及其相關(guān)醫(yī)療文件記載缺陷 不重視門診病歷書寫，重要告知不記錄，不詢問過 敏史等； 不重視出院告知、隨訪、復(fù)查等； 對“涂改”和“修改”的內(nèi)涵認(rèn)識不清而重抄； 告知內(nèi)容不注意針對患者個(gè)體病情特點(diǎn)； 病程記錄不規(guī)范，時(shí)間模糊，病情記錄不清，上級 醫(yī)生查房缺乏具體內(nèi)容; 不重視會(huì)診記錄、交接班記錄、階段小結(jié)； 2 2、病歷書寫病歷書寫字跡要清晰字跡要清晰 根據(jù)根據(jù)病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第第6 6條規(guī)定，病歷條規(guī)定，病歷 書寫應(yīng)當(dāng)書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、 語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。在實(shí)際工作中，字跡在實(shí)際工作中，字跡 無法辨認(rèn)的病歷數(shù)量很多。無法辨認(rèn)的病歷數(shù)量很多。 侵權(quán)責(zé)任法 2010年7月1日，侵權(quán)責(zé)任法施行。 第七章，醫(yī)療損害責(zé)任 侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療損害責(zé)任解讀醫(yī)療損害責(zé)任解讀 實(shí)施日期：2010年7月1日，共12章92條 侵權(quán)責(zé)任法保護(hù)的對象： 第二條 侵害民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)依照本法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 本法所稱民事權(quán)益，包括生命權(quán)、健康權(quán)、姓名權(quán)、 名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)、隱私權(quán)、婚姻自主權(quán)、監(jiān)護(hù) 權(quán)、所有權(quán)、用益物權(quán)、擔(dān)保物權(quán)、著作權(quán)、專利權(quán)、商 標(biāo)專用權(quán)、發(fā)現(xiàn)權(quán)、股權(quán)、繼承權(quán)等人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益。 第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī) 療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承 擔(dān)賠償責(zé)任。 從本法此條規(guī)定來看，應(yīng)是一般過錯(cuò)責(zé)任原則。但由于一般過 錯(cuò)責(zé)任采取的是“誰主張，誰舉證”的舉證責(zé)任方式，與目前 證據(jù)規(guī)則關(guān)于此情況的舉證責(zé)任倒置不同。目前最高院正在研 究修改司法解釋，與侵權(quán)責(zé)任法保持一致。 法律雖然沒有規(guī)定，但理論上認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員存在重大過失或 故意的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行使追償權(quán)。 雖然本法并未解決鑒定二元化的問題，但目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為， 本法規(guī)定有關(guān)醫(yī)療損害賠償問題適用本法有關(guān)侵權(quán)賠償?shù)囊?guī)定 ，不再區(qū)分醫(yī)療事故賠償與過錯(cuò)賠償。 第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病 情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的 ，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方 案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng) 當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī) 構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 對患者知情同意權(quán)的限制：1、患者的拒絕或放棄；2、基于公 共利益的強(qiáng)制治療行為；3、醫(yī)務(wù)人員履行說明義務(wù)時(shí)的自由裁 量。 簽署手術(shù)同意書只是證明醫(yī)務(wù)人員履行了相應(yīng)的告知義務(wù)， 并不排除醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的可能性，手術(shù)同意書中記載 的一切免責(zé)條款無效。 第二款須以發(fā)生實(shí)質(zhì)性損害（人身、財(cái)產(chǎn)）和精神性損害為 基礎(chǔ) （一）告知范圍及內(nèi)容： 1.病情 口頭告知 重點(diǎn)有記錄（證明你告 知義務(wù)已執(zhí)行） （診斷、病情變化、患者及近親在診療中應(yīng)配 合的事宜（如全麻前絕對不能進(jìn)食）可能的 預(yù)后，出院后關(guān)鍵需知等 2.醫(yī)療措施 口頭告知 重點(diǎn)有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行 ） 3.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 口頭告知 重點(diǎn)有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行 ） 4.需要實(shí)施手術(shù)：圍手術(shù)期相關(guān)事宜、替代醫(yī)療方案應(yīng)書面同 意 5.特殊檢查 書面同意（肝腎穿刺、各種腔鏡檢查、中心靜 脈置管監(jiān)測、血管造影等）替代醫(yī)療方案 6.特殊治療 書面同意（介入、血液凈化、新生兒換血、各種 放療、化療、機(jī)械通氣、心包穿刺、PICC等）替代醫(yī)療方案 例十 右乳癌，左乳包塊（增厚片狀結(jié)構(gòu)）醫(yī)師提出方 案，化療后手術(shù)切除，為防止癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移且兩側(cè)均行“ 腋窩淋巴結(jié)清掃”，但該清掃手術(shù)并發(fā)癥可能發(fā)生雙臂 淋巴水腫，術(shù)前該風(fēng)險(xiǎn)告知不清，尤其對左側(cè)是否非作 “淋巴清掃”使患者沒有選擇的機(jī)會(huì)，術(shù)后果真發(fā)生并發(fā) 癥（世界難題，很難治療）結(jié)果導(dǎo)致雙手幾乎“殘廢” （端盆水都困難） 例二 中心靜脈置管時(shí)，導(dǎo)致動(dòng)脈穿孔大出血死亡 1.指征充分明確，無更為安全的替代檢查方案 2.操作者獲該技術(shù)資格準(zhǔn)入 3.該技術(shù)有明確的操作規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)及防范措施 4.操作時(shí)沒有違反規(guī)范 5.術(shù)前有主操作者醫(yī)患溝通并有書面告知同意書 6.發(fā)生損害后醫(yī)方的搶救措施及時(shí)、正確 7. 上述醫(yī)療行為均有完整記錄，證實(shí)無過錯(cuò)-無過錯(cuò) 不承擔(dān)責(zé)任 根據(jù)這一過錯(cuò)責(zé)任原則，受害人應(yīng)當(dāng)舉證證明加害 人有過錯(cuò)并且造成了其相應(yīng)的損害后果，表明患方在醫(yī)療 侵權(quán)案件中承擔(dān)的舉證責(zé)任將明顯增加。 第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能 取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者 授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)若未履行緊急救治的義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的 法律責(zé)任。若在緊急情況下為搶救垂危患者生命，采 取的緊急醫(yī)學(xué)措施符合基本的緊急救治規(guī)范規(guī)定，即 使造成了不良后果，亦屬法律規(guī)定允許的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療 機(jī)構(gòu)不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī) 療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng) 當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 注意把握醫(yī)療水平的時(shí)間性和地域性以及醫(yī)療 機(jī)構(gòu)、人員的資質(zhì) 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有 過錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī) 定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料 實(shí)踐中患者需證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在這三種情形。 例六 一患者疑顱內(nèi)感染，臨床上有輕中度顱壓 增高表現(xiàn)，電解質(zhì)檢查發(fā)現(xiàn)血鈉115mmol/l，檢 驗(yàn)科及時(shí)報(bào)告病房醫(yī)師，而醫(yī)師未按“應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn) ”作出解釋或復(fù)查或處理（沒有記錄能證明）， 報(bào)告后3小時(shí)，患者因呼吸又突然停止死亡。 有違反制度 （臨床危急值應(yīng)答制度） 有（死亡）損害 有過錯(cuò) 推定 若醫(yī)方舉證:死亡損害與違反制度之間無必然 因果關(guān)系. 1. 有顱壓增高,脫水劑使用規(guī)范; 2. 按制度查房,病情尚穩(wěn)定,有記錄,沒有嚴(yán)重 顱壓增高表現(xiàn); 3. 關(guān)鍵是死亡搶救中,在氣管插管時(shí)從氣管內(nèi) 吸出食物殘?jiān)? 吸入嘔吐物窒息導(dǎo)致死亡(有搶救病史記錄) 第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入 不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提 供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機(jī) 構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或 者血液提供機(jī)構(gòu)追償。 一種認(rèn)為此條款并非連帶責(zé)任。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為屬于連帶責(zé) 任。 本條的免責(zé)事由可適用產(chǎn)品責(zé)任的免責(zé)。 第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠 償責(zé)任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診 療； （二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合 理診療義務(wù)； （三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng) 承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。 患者簽字同意進(jìn)行實(shí)驗(yàn)診療發(fā)生不良后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu) 不承擔(dān)責(zé)任，但實(shí)驗(yàn)必須嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行 。 不可抗力亦可免責(zé)。但對于包括電力等設(shè)備出現(xiàn)問題， 應(yīng)視情況而定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)等級越高，所應(yīng)具備的應(yīng) 急設(shè)施要求就更嚴(yán)格。 例十二 疑診患兒有腸穿孔，建議剖腸探查，經(jīng) 溝通患方不同意，最后因腸穿孔致腹膜炎，雖搶 救但后遺嚴(yán)重腸粘連腸梗阻，又開第二刀，患方 提出賠償，醫(yī)方認(rèn)為因患方不配合導(dǎo)致該結(jié)果， 不予賠償，但患方指出住院一周，醫(yī)方?jīng)]有主任 查房，未進(jìn)行疑難病討論甚至沒有請外科會(huì)診等 ，這些錯(cuò)誤也是導(dǎo)致延誤診斷，沒有充分理由說 服患方配合診療，也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。 第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫 并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記 錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī) 構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。 在一般情況下，主觀病歷的查閱、復(fù)制應(yīng)受到 限制。但在訴訟中，還是應(yīng)當(dāng)允許患者查閱、復(fù) 制所有病歷。 第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的 隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病 歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)習(xí)人員在嚴(yán)格符合規(guī)定的情 況下進(jìn)行的醫(yī)學(xué)觀摩活動(dòng)，可以允許。 第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范 實(shí)施不必要的檢查。 過度診療若未造成新的人身傷害，則只賠償增加的不必 要的費(fèi)用；若造成新的傷害，則應(yīng)考慮過錯(cuò)、因果關(guān)系 等確定損失范圍。 解讀: 1.用”法律責(zé)任”表述而不是用”侵權(quán)責(zé)任”表述 2.本條顯然是考慮到對”醫(yī)鬧”行為要采取多種法律 責(zé)任并舉,如行政責(zé)任,民事責(zé)任,刑事責(zé)任等 3.過去執(zhí)法者往往對”醫(yī)鬧”者有現(xiàn)行損害后才執(zhí)法 ,而現(xiàn)在只要是”干擾”.”妨害”的都應(yīng)當(dāng)執(zhí)法 六十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保 護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng) 依法承擔(dān)法律責(zé)任。 此條精神上的意義更大。 醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的處理和防范 提高醫(yī)療質(zhì)量 保證醫(yī)療安全的措施 、崗位責(zé)任制 （1）各級醫(yī)師應(yīng)在班在崗，值班醫(yī)師 應(yīng)堅(jiān)守崗位； （2）醫(yī)師離開科室應(yīng)留去向，上級醫(yī) 師應(yīng)知道下級醫(yī)師的去向，科主任應(yīng) 知道業(yè)務(wù)主任去向，醫(yī)務(wù)科應(yīng)知道科 主任去向； 2、準(zhǔn)入制度 1、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持 證上崗； 2、應(yīng)取得相應(yīng)的人員準(zhǔn)入和技術(shù)準(zhǔn)入 資格； 3、手術(shù)范圍準(zhǔn)入：各級醫(yī)院和各級醫(yī) 生的手術(shù)范圍； 3、上下級技術(shù)指導(dǎo)與把關(guān) 1、嚴(yán)格上下級關(guān)系：下級醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師 的醫(yī)囑和指示； 2、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師有指導(dǎo)責(zé)任：下級醫(yī)師 發(fā)生的糾紛、差錯(cuò)、事故，上級醫(yī)師有指導(dǎo)責(zé)任 ； 3、上級對下級醫(yī)師技術(shù)把關(guān)：對診斷和治療應(yīng) 把好關(guān)，對下級醫(yī)師的操作、治療、手術(shù)應(yīng)做到 放“手”不放“眼”，放“眼”不放“心”； 4、科主任對全科有管理責(zé)任，對全科發(fā)生的糾 紛、差錯(cuò)、事故負(fù)有管理責(zé)任； 4、嚴(yán)格交接班制度 一線班應(yīng)提前分鐘交接班 二線班應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到崗 一級護(hù)理病人應(yīng)做好床邊交接班工作 一線班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫交接班記錄； 5、嚴(yán)格病人、家屬知情同意和 簽字制度 1、各種手術(shù)、操作、置管、特殊治療 及病人自動(dòng)出院應(yīng)有病人和家屬簽字 ； 2、對檢查、診斷、治療、用藥等應(yīng)與 病人或家屬溝通，讓病人或家屬知情 同意。 6、嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī) 各級醫(yī)師的診斷和治療工作應(yīng)按診療 操作常規(guī)進(jìn)行，如特殊情況需超越診 療常規(guī)應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師同意并說明理由 ，應(yīng)有家屬簽字； 7、加強(qiáng)會(huì)診制度 1、對診斷不明和治療有困難的疾病應(yīng)請上 級醫(yī)師會(huì)診； 2、本專科不能解決的問題應(yīng)請相關(guān)專科會(huì) 診； 3、對重大、疑難、危重疾病可請大科或醫(yī) 務(wù)科組織全科或全院會(huì)診； 4、門急診病人三次就診不能確診應(yīng)請上級 醫(yī)師會(huì)診，上級醫(yī)師三次不能確診應(yīng)組織會(huì) 診； 8、重視疑難、危重病例討論、 術(shù)前討論 1、形式齊全； 2、內(nèi)容：疑難、危重病例討論、術(shù) 前討論、死亡討論應(yīng)抓內(nèi)容和實(shí)質(zhì)， 不搞形式，讓各種討論真正成為提高 醫(yī)療質(zhì)量、減少差錯(cuò)事故的重要把關(guān) 內(nèi)容。 9、加強(qiáng)請示報(bào)告制度 1、下級醫(yī)師對所管病人的診斷、治療、手術(shù)應(yīng)向上級醫(yī)師請示 匯報(bào)，對沒有請示匯報(bào)所發(fā)生的糾紛、差錯(cuò)、事故將加重處罰； 2、全科人員對疑難危重、重大手術(shù)、有糾紛差錯(cuò)事故苗頭者， 應(yīng)及時(shí)向科主任請示匯報(bào)，以便采取對策，減少和避免糾紛差錯(cuò) 事故的發(fā)生； 3、各專科對重大手術(shù)、新手術(shù)、重大傷殘手術(shù)、重大毀損手 術(shù)、臟器切除手術(shù)、在全市有影響病人的搶救，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科請示 報(bào)告。對重大、致殘、新開展手術(shù)應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、簽字（應(yīng)附 專科討論記錄）； 4、甲類傳染病、導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事 故、導(dǎo)致3人以上人身損害后果、重大群死群傷等情況應(yīng)向衛(wèi)生 局報(bào)告。 10、保持通訊暢通 11、重視血糖檢查 1、教訓(xùn)深刻； 2、血糖應(yīng)作為 四大常規(guī)必查 12、合理用藥 1、嚴(yán)格遵守抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 ，規(guī)范、合理使用抗菌藥物； 2、加強(qiáng)毒、麻、限、劇藥品管理和使用； - 藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例 、處方管理辦法、麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定和醫(yī)療機(jī) 構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定 3、控制藥占比在40%以下； 4、藥物不良反應(yīng)檢測。 藥物安全 有人認(rèn)為威脅病人安全的最大因素是用藥安全 。國際病人安全目標(biāo)：改進(jìn)使用需高度警惕的藥物 的安全性。 目前，對大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員來說，一種藥物能治 療那些疾病，或某種疾病可用那些藥物治療，也許 比較熟悉。但是，如何針對具體疾病和病人選擇最 有效的藥物或制定最佳治療方案，以及一種藥物不 能用于那些病人或不能與那些藥物聯(lián)用，則往往不 熟悉或被忽略。這就為處方不當(dāng)，醫(yī)療不安全埋下 了隱患。國外有臨床藥師與藥物信息系統(tǒng)。 感染增加病人風(fēng)險(xiǎn)與負(fù)擔(dān) 一個(gè)冠脈搭橋術(shù)病人約費(fèi)5萬元即可 一個(gè)冠脈搭橋術(shù)病人，術(shù)后合并嚴(yán)重感染多 要化費(fèi)20萬元。有些病人最后是人財(cái)兩空。 高危五人群 新病人 新癥侯病人 用特藥病人 圍手術(shù)期病人 重病人 這五種病人是臨床工作者日常工作要抓的 重點(diǎn)。 特別提示：關(guān)于患者找熟人看病問題 1、熟人看病也要按制度，患者找熟人看病 是非常普遍的現(xiàn)象；肇慶醫(yī)學(xué)會(huì)對受理的 200多例醫(yī)療事故爭議技術(shù)鑒定進(jìn)行分析， 發(fā)現(xiàn)緣于找熟人幫忙，日后患方反目引起爭 議的竟占15至20%多。 13、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度 1、執(zhí)行國家法律法規(guī)； 2、執(zhí)行衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定和制度 ；執(zhí)行醫(yī)療事故處理?xiàng)l例； 3、執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度； 4、執(zhí)行科室各項(xiàng)規(guī)章制度和診 療、護(hù)理操作常規(guī)； 5、嚴(yán)格監(jiān)督機(jī)制。 高危五人群 新病人 新癥侯病人 用特藥病人 圍手術(shù)期病人 重病人 這五種病人是臨床工作者日常工作要抓的 重點(diǎn)。 健康所系 性命相托 責(zé)任重如山 1.上下級關(guān)系溝通融洽 融入到醫(yī)院的大家庭 盡快從一個(gè)局外人轉(zhuǎn)變到局內(nèi)人 對醫(yī)院充滿希望和忠誠 2.同事關(guān)系溝通融洽，有助對業(yè)務(wù)的開展 新老員工互相認(rèn)識，消除陌生感，有利于今 后順利開展工作交流 發(fā)揮團(tuán)體精神，盡快融入醫(yī)院員工角色 自我才能展示，盡快找到自己的人生舞臺(tái)。 3.醫(yī)患關(guān)系溝通融洽，有被社會(huì)的認(rèn)可 4.培養(yǎng)職業(yè)生涯成才計(jì)劃教育 要做好自己職業(yè)生涯成才計(jì)劃，積極探索個(gè)人的發(fā) 展空間 根據(jù)自己的個(gè)性特點(diǎn)及發(fā)展方向進(jìn)行適時(shí)的調(diào)整， 逐步把自己培養(yǎng)成為醫(yī)療專科領(lǐng)域的人才。 比如對職稱晉升、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)、專科定向等 充滿信心和希望，與醫(yī)院同發(fā)展創(chuàng)佳績。 期望和要求： 一、謹(jǐn)記“新銳 傳承 至精