北京市外來農村流動人口健康及衛生服務利用現狀

北京市外來農村流動人口健康及衛生服務利用現狀

一前言所謂“流動人口”通常指在戶籍所在地以外滯留的人員。北京市1997年流動人口為229.9萬人，2002年為386.6萬人，到2003年底已經達到409.5萬人，年平均增加30余萬人。在外出的流動人口中70%為生產性流動人口，其中農民占據了流動人口的大部分，以務工、經商和服務為主，主要集中在建筑、制造、批發零售、服裝、餐飲、環境衛生、家庭服務等行業或領域。農村人口向城市的流動，對城市的經濟社會發展做出了很大貢獻，但同時也帶來了不可回避的社會經濟問題，包括嚴重的衛生問題，不僅影響到他們自身的健康，也會對流入地區的衛生狀況、衛生服務提供與管理以及衛生資源配置產生巨大影響。根據預測在未來的數年內，北京市外來農村流動人口數量還會有一個較大幅度的增加，這將給城市的衛生狀況和衛生服務系統帶來較大的沖擊。因而針對他們利用衛生服務的障礙及存在的相關問題，改善他們對衛生服務的可及性應該是當前迫切需要解決的問題。因此，了解北京市外來農村流動人口對衛生服務的利用狀況，為政策制定提供信息是十分必要的，其未雨綢繆的意義也是不言而喻的。基于此，本研究于2003年11月對北京市1518戶（2619人）的外來農村流動人口進行了問卷調查，并對53位相關人員（包括外來農村流動人口、業主或企業有關負責人、各類衛生服務提供者等）進行了半結構訪談調查。目的是了解該人群的健康狀況和衛生服務利用情況，為制定改善該人群衛生服務可及性的相關政策提供依據。二被調查人群的健康狀況和衛生服務利用狀況1.被調查人群是一個健康狀況相對較好的群體被調查人群兩周患病率（按患病人次計算）為12.29%，低于2003年農村人口的兩周患病率（國家衛生服務調查結果為13.95%）。兩周患病的主要疾病為呼吸系疾病（占67.61%）和消化系疾病（占12.58%），兩者構成之和與農村居民情況相近，但循環系疾病、肌肉、骨骼、結締組織疾病和損傷和中毒的構成比均明顯低于農村居民。這是因為生活在北京的農村流動人口是一個在健康方面經過了數次“選擇”的群體：一是他們來到北京的目的主要是為了掙錢或者“看看外面的世界”，因而大多是年輕人，患病率高的老年人比例很小（55歲及以上人口的比例僅為1.31%）；二是健康狀況差的人除極個別人是為了到北京看病外，一般都留在農村的家中，出來打工的很少；三是如果在北京患了大病或比較嚴重的慢性病，很多人因北京的診療費用過高，只能回到家鄉診治，直到痊愈。這也解釋了為什么循環系疾病、肌肉、骨骼、結締組織疾病和損傷和中毒的構成比較低。通常這些疾病對機體的功能影響較大，且恢復起來慢，會成為流動人口在城市就業的主要限制因素，因而如果在來京前患了此類疾病，則多數人不會來到北京；如果在北京患病后，很多人將會返回家鄉。2.對北京市醫療機構所提供服務的利用水平不高，部分醫療需求發生了轉移總體來看，該人群對北京市醫院提供服務的利用水平不高，尤其是高層級醫療機構提供的服務，主要特征如下：（1）僅有23.89%的兩周患病者到醫療機構就診，65.10%的患病者僅采取了自我醫療措施。由于患病后到醫療機構就診的比例不高，且多數人（60.81%）僅就診1次，因而該人群兩周就診率較低，按就診人次計算的兩周就診率僅為4.43%。患病后不去就診的主要原因是以為醫療費用較高。（2）就診者首選的就診機構主要是基層衛生機構（56%），其中在門診部所、衛生室、站和社區衛生服務站就診者占36%，分別有12%及8%的人選擇私人診所和街道醫院，其次是到市級醫院（28%）就診。（3）被調查人群的住院率很低，僅為1.18%，明顯低于2003年國家衛生服務調查中農村居民的住院水平（3.4%）。這與該人群人口年齡結構年輕、很少患需要住院的疾病、且經過了多次健康選擇有關，但住院費用過高，支付不起住院費用，或舍不得花如此之多的錢住院治療，也是影響他們利用住院服務的主要原因。甚至一些人（11%）因北京市的醫療費用太高，患病后返回戶籍所在地去利用當地提供的住院服務。（4）在北京住院的患者，主要選擇了在市級及以上醫院住院，其次是區級醫院。住院的主要原因為分娩（29.04%）、損傷和中毒（22.60%）以及消化系疾病（19.37%）和呼吸系疾病（9.68%）。可見，因疾病住院者的比例并不高，還不到50%。（5）有13人（占調查人群的0.50%，占應住院者的30%）有過應住院而未住院的情況，其中61.54%的人是因為經濟困難，30.77%的人因為費用太高。比較住院者及應住院而未住院者的家庭人均年收入，前者為10971元，后者僅為6580元，明顯低于前者。經濟因素是影響是否利用住院服務的主要因素。（6）占29%的出院者是自己要求出院的，其中因經濟困難和住院費用太高者占了78%。可見經濟因素不僅是影響流動人口選擇是否利用住院服務的主要因素，也是影響他們能否完成全部療程的主要因素。3.應對風險的能力較低外來農村流動人口在城市中生活和工作，不可避免的要面對各種風險，包括疾病風險和其他意外災害等。但是由于該人群的收入不高且不穩定，而消費支出相對較高，還需要寄（帶）錢給老家的親屬。因此，相當大比例的農村流動人口對基本生活支出以外的其他支出的經濟承受能力并不強。而他們的社會關系網又決定了當他們遇到風險（如疾病風險）需要來自家庭外部的幫助時，主要依靠的只能是以初級社會關系為基礎的社會支持，這意味著他們所能夠得到的“援助”范圍狹窄，且支持力度不高，在經濟上的支持力度則更低。[1]另一方面，在城市能夠幫助外來農村流動人口減輕或化解其個人風險的制度（如醫療保險）供給處于短缺狀態。87.17%外來農村流動人口在城市中享受不到任何形式的醫療保障，他們也沒有經濟實力去購買。根據調查結果，享受各種形式的醫療保障的比例僅占12.83%，他們主要是有組織依托者，而無組織依托者的醫療保障覆蓋率明顯較低。保障形式主要是工傷保險和勞保醫療，分別占有醫療保障者的44%和20%，也有部分人參加了城鎮職工醫療保險和商業醫療保險，分別占有醫療保障者的8%和11%。其中，除了城鎮職工醫療保險外，其余形式的醫療保險補償范圍窄或補償水平很低，在減輕該群體因日常疾病和其他重大疾病帶來的醫療負擔以改善他們對醫療服務可及性方面所發揮的作用不大。因此，他們應對各種風險的能力很低，當面臨較大疾病風險時，就會陷入“吃飯還是吃藥”，甚至是“要錢還是要命”的兩難境地之中。4.相當比例的人利用私人醫療服務，服務的安全性和質量難以得到保證有相當比例的外來農村流動人口因為支付不起醫院的醫療費用，或認為醫院的醫療費用太高、就醫等候時間長、不方便以及醫院服務態度不好、受到歧視等，而不去利用正規醫療機構提供的服務。作為替代，除采取自我醫療措施外，很多人還利用了無照私人診所（醫生）提供的門診服務，所帶來的最大問題就是服務的安全性和質量難以得到保證。在北京市出生的7歲以下兒童中，有38.6%和7%（共46%）是在家中和私人診所出生的（多為無照醫生接生），[2]主要是由于醫院分娩的費用太高。[3]由于私人接生的條件簡陋，在緊急情況下缺乏有效的救治設施和手段，尤其是在胎位不正、高危妊娠、早產等情況下，大出血、感染、孕產婦死亡和新生兒死亡的發生率均較高，濫用催產素所帶來的問題也時有發生，結果使得該群體的孕產婦死亡率和圍產兒死亡率比本地居民高出3～4倍。5.對預防和婦幼保健等服務的利用不足針對外來農村流動人口的預防保健工作，面臨著很多亟須解決的問題。根據估算，計劃免疫接種遺漏率為20%～25%，高于城市居民，尚未達到計劃免疫接種率為85%的標準。而其他預防工作，除針對部分人群的健康教育、飲食衛生、傳染病監測和預防等工作以及流動人口的健康檢查外，尚未在外來流動人口中全面開展。住院分娩服務（僅有54%的外來農村流動人口利用）和婦幼保健服務利用率低是該人群中存在的另一突出問題。產前檢查和產后訪視服務的利用率和利用水平也明顯低于本地居民。三產生問題的主要原因1.相對于外來流動人口的支付能力，北京市醫療機構的醫療費用過高被調查人群的人均月現金收入為755元（年收入為9060元），人均月支出為416元（年支出為4992元），前三位支出為食品支出、住房支出和衣著及日用品支出（分別占總支出的40%、20.92%和13.63%）。家庭月平均醫療保健支出僅為7.36元，占總支出的1.76%，占總收入的0.97%。總之，被調查人群是一個食品、文化教育和醫療支出相對低，而住房、衣著等支出相對較高的群體。在消費上以滿足溫飽為主，消費需求相對單一，享受和發展性消費貧乏。在被調查的家庭中，有23%的家庭每月沒有任何收入結余，有57%的家庭需要向其農村家庭寄錢或帶錢（人均為119元），即要拿出總結余的35%，自然能夠用于醫療服務的資金實在是不多，何況醫療費用是如此之高。根據我們的調查，該人群在醫療上的花費已經很低。即使這樣，每診次費用為123元，每住院費用為4986元。這意味著，一旦住院就需要拿出個人年收入的一半以上。這將導致相當大比例的家庭會因此而擠占食品、住房等基本支出。根據調查結果，在住院者中，有27%的家庭不能夠支付或不能完全支付所應支付的住院醫療費用；有20%的家庭支付的住院費用超過了家庭年收入的一半以上；還有30%的應住院者主要因經濟問題沒有住院。這些均說明了此問題的嚴重性。2.相當大比例的人缺乏醫療保障該人群的醫療保障水平不高。87%的外來農村流動人口沒有任何醫療保障，患病后不得不自己支付醫療費用。而在有醫療保障者中，40%的人參加的是不能夠為一般性疾病的提供醫療費用補償的工傷保險。因此，在收入不高而醫療費用較高的情況下，是否享有醫療保障則成為影響外來農村流動人口利用醫療服務的一個重要因素。盡管北京市已經出臺了外來流動人口的基本醫療保險政策，但通常僅覆蓋了部分流動人口（與用人單位形成勞動關系的外地農民工），勞動年齡之外、無組織依托、無業人員或自由職業者以及沒有與用人單位建立勞動關系的流動人口常常被排除在外。雖然流動人口的繳費率明顯低于戶籍人口，但很多外來人口數量較多的企業仍然不愿意參加，主要是因為基本醫療保險僅覆蓋住院服務，且相對于外來農村流動人口的疾病風險，費率過高，自付水平也過高。根據北京市外地農民工基本醫療保險的實施政策，一個有500名外來流動人口的企業，每年需繳納保費14.4萬元。[4]但如果不參加保險，即使企業為住院者支付全部住院費用，按照1.15%的住院率和5000元的住院費[5]計算，所支付的總費用也僅為3萬元。如果將企業繳納的醫療保險費平攤到每個住院者頭上（500人×1.15%≈6人），則每人可有2.4萬元用于支付住院費用。根據2003年國家衛生服務調查結果，大城市平均住院費也僅為9400元。因此，這是企業不愿意參加基本醫療保險的主要原因。如果外來流動人口與戶籍人口的醫療保險基金放在一起統一使用，則意味著前者的保費反而會補貼后者。3.正規醫療機構提供的醫療服務與外來流動人口的需求不相匹配目前北京市的醫療資源在數量和技術方面具有滿足外來流動人口醫療服務需求的提供能力。但經濟利益的驅動、缺乏以人為本的服務觀念以及政府對醫療服務提供者不規范經營行為的政策約束力度不強和政府監管缺位，導致很多醫療機構過度追求經濟利益，更多的提供高費用，甚至是不必要的服務。再加上利用醫院服務的等待時間較長、手續繁瑣和歧視的態度，都成為阻礙他們利用醫院服務的最大障礙，尤其是大醫院的服務。因此，從整體上看，北京市的醫療服務系統提供的服務與外來農村流動人口希望得到低費用、方便、服務態度良好的醫療服務需求不相匹配。這不僅會給流動人口的健康帶來不利影響，而且對于一些具有外部性的醫療服務，如傳染病的診治服務，如果不去及時就診則會導致傳染病的傳播和流行。4.對非正規的私人醫療服務提供者監管不到位對私人醫療服務的需求量較大以及對非正規醫療服務提供者缺乏有效的管理手段，是大量私人服務提供者存在的主要原因。這些私人提供者，包括了過去具有行醫資格的醫生和沒有行醫資格者，但幾乎沒有人在北京市獲得執業資格。根據《執業醫師法》，他們是不能夠在北京市開業行醫的。在沒有進行資格認定和對服務提供情況缺乏日常監管的情況下就提供醫療服務，則很難保證醫療服務的提供質量和安全性。但是，目前缺乏對這些無照私人提供者進行有效管理的手段，即使進行管理，也存在相當大的困難，包括缺乏部門之間的有效協調而存在管理上的“真空”，衛生部門執法監督的力度較弱而導致監管效果不良。此外，由于私人提供者的分散性和隱蔽性使得監管成本非常高，也成為實現有效監管的障礙。5.預防保健服務供給不足盡管北京市衛生局已開展了大量工作，但是，仍然存在著較為嚴重的預防和婦幼保健等服務的利用不足以及供給（相對）短缺的問題，很多預防保健工作難以落實。產生問題的主要原因有以下兩個方面。一是流動人口本身的原因，一些人健康意識差，認為沒有必要利用這些服務，或不愿意花錢利用住院分娩服務或預防保健服務，或因超生害怕被罰款等原因而不配合工作。即使為他們提供免費的上門服務，也有相當比例的人不愿意利用。此外，還有相當數量的流動人口因流動性較大以及缺乏信息等，導致一些兒童不能夠按照計劃免疫的程序要求，完成所有的疫苗接種或全程的婦幼保健服務，甚至沒有利用這些服務。因此，外來農村人口缺乏利用服務的主動性，是導致預防保健工作難以開展的主要原因之一。二是提供方和管理方方面的原因，在信息的提供、發現服務對象、為流動人口提供連續的預防服務和婦幼保健等方面都存在著不足，影響到流動人口對服務的可得性，主要是由于開展此項工作的基層衛生人員數量匱乏、業務經費不能滿足需要、對開展工作的機構和個人缺乏相關的激勵措施、其他部門和機構的配合程度不高等，而受城市人口管理方式的影響，在預防保健工作中所采用的人口“歸位”管理的方式與外來農村流動人口所特有的流動特征相悖，因而難以對他們實行定位服務，再加上提供服務所需資源的供給短缺，勢必會出現服務的供給“真空”。因此，供給不足是預防保健工作難以開展的另一主要原因。6.現行城市外來人口管理體系制約了對流動人口提供衛生服務的有效管理目前城市流動人口的管理體系仍然沿襲了城市原有的人口管理體制，即將計劃經濟時代實行的對城市固定人口的管理系統、方式、機制和人員應用到對外來流動人口的管理上。但實際中該管理系統運作結果并沒有達到預期效果，主要是因為：管理體制不完善，職能交叉重疊和遺漏并存，導致出現管理上的“真空”；該系統所采用的“歸位”管理的方式和機制不適應具有很強流動性的現代人口管理的需要；管理理念落后；管理制度和法規不完善，執法監督力度較弱和隨意執法的現象并存。另一方面，城市勞動力市場的分割，使流動人口被排斥在國家調節的城市勞動力市場之外，他們所進入的勞動力市場是一個不被城市現有的福利和保障制度所接納和承認的市場。在通過勞動力市場完成的初次分配中，他們只能獲得較小的份額，而在再次分配領域又基本上被排除在體系之外，特別是社會保障體系。因此，他們在初次分配和再次分配領域均處于不利境地的現實，導致他們幾乎無力應對在城市中所面臨的各種風險，而相關資源配置短缺所導致的供給短缺也影響到他們對相關公共服務和資源的可得性。產生問題的根源是制度和政策設計上的缺陷。在現行制度下，為外來農村流動人口提供服務和福利的事權和財權是在其戶籍所在地，而不是在生活和工作所在地。外來農村流動人口不是城市體制所應覆蓋的對象，而中央政府又沒有針對流動人口的特點及由此產生的相關問題采取相應的轉移支付措施。因此，體制障礙和缺乏解決問題的臨時性政策和措施，與外來農村流動人口有關的諸多問題，包括衛生服務提供和管理方面的問題，就有其產生的必然性。受這種資源配置政策的影響，目前外來流動人口的衛生服務提供與管理并沒有完全納入到城市的衛生服務系統之中，尤其是預防保健服務。城市中提供預防保健服務所需要的資源仍然是按照戶籍人口的數量和需要進行配置，這顯然已無法適應城市人口結構和人口特征變化所帶來的衛生服務需要和需求的改變。結果導致對于目前已經開展的預防保健工作，因資源短缺影響到工作的效果和覆蓋面的擴大；對于很多需要開展的預防保健工作，處于既無政策也無資源和經費的困境。盡管衛生部門正在以積極的態度解決這些問題，但由于所涉及的資源配置和外來人口管理問題并非是一個部門所力所能及的，至少到目前為止還沒有一個很好的系統設計（包括相應的資源配置、服務提供以及質量保證等）來為這個占城市人口很大比例的龐大群體提供相應的服務，在現有制度框架內，也缺少解決問題的操作性辦法。四減少外來農村流動人口衛生服務利用障礙的政策建議目前城市外來農村流動人口在衛生服務利用方面存在著三大問題：一是基本醫療服務的可及性不高；二是預防工作尚未在外來農村流動人口中全面開展；三是婦幼保健服務以及住院分娩服務的利用嚴重不足。因此，要改善外來農村流動人口對衛生服務利用狀況需要解決三方面的問題：一是如何促使外來農村流動人口主動利用衛生服務；二是如何激勵衛生服務提供者主動地為外來流動人口提供服務；三是為外來流動人口建立起醫療保障系統。實際上，衛生服務提供過程中存在的問題是表象，主要原因是管理問題，但其根源則是城鄉二元結構所帶來的在人口管理和財政方面的體制性障礙。要根本性的解決問題應首先解決目前存在的制度性問題，而不是單純的管理問題。但從中國目前的發展情況來看，可能需要經過一個相當長的時期，一個漸變過程，但目前出現的很多問題又不能完全等待體制和制度的變革。因此，我們提出現階段在現行制度框架下應采取的主要對策如下：1.逐步將對外來流動人口的衛生服務納入到城市衛生服務的提供和管理體系之中應逐步加大政府投入。投入的重點之一為公共衛生領域，一是通過增加人力資源投入以提高預防保健提供者的提供和管理能力；二是通過對相關服務成本提供補償或購買服務來保證外來流動人口基本公共衛生服務的提供，包括計劃免疫、健康教育、環境衛生的監測與監督、傳染病的控制等。政府投入的重點之二為婦幼保健領域，主要是為相關服務（包括產前檢查、住院分娩和產后訪視）提供補償，以實現政府降低孕產婦死亡率和嬰兒死亡率的衛生目標。此外，還應加大培養從事基層預防保健工作人員的力度，建立起一支能夠在服務數量和質量上滿足外來流動人口需要的服務提供和管理隊伍，并從政策上（如職稱、分配、工作績效評估等）給予鼓勵，建立起能夠吸引衛生人員從事基層工作的激勵機制，促使他們積極主動地提供服務。2.改變管理理念、調整管理目標、改進工作方式、提高服務主動性針對外來農村流動人口缺乏利用城市資源和服務的主動性，甚至采取排斥性心理和行為的問題，首先要改變管理理念，對流動人口的管理應以人為本、以服務為核心，應從給予外來流動人口平等公民權的角度考慮，不僅僅將他們看作是管理對象，也應視為服務和保護對象。在有限資源的情況下，盡可能為他們提供更多的衛生服務和醫療保障，而不是將他們排斥在城市公共服務和福利體系之外，或采取有利于管理者的管理形式、帶有歧視性質的差別管理，甚至是非人性化的管理。其次要繼續提高衛生服務供給的主動性，并通過宣傳使他們了解更多的信息。3.確定衛生工作的重點，增加服務內容在現階段重點解決三大問題：一是提高外來農村流動人口的計劃免疫接種率和擴大重點人群的重點公共衛生服務的提供；二是提高住院分娩率；三是提高重點傳染病的診治率。在保證這些重點工作開展的同時，還應將提高外來農村流動人口的醫療安全性和醫療質量，以及改善他們的基本醫療的可及性也作為急需解決的問題。在服務內容上，除了原有的計劃免疫和婦幼保健服務外，還應將健康教育擴大到無組織依托的群體，并加強外來農村流動人口居住集中地區環境衛生的監測與改善服務及其他傳染病的控制措施等。此外，還應通過多種形式提供相關信息，以減少因信息缺乏對衛生服務可及性的影響以及信息不對稱所導致的選擇偏誤、不必要的醫療支出等問題，引導他們選擇和利用價格低廉、效果好的衛生服務。4.對部分衛生服務提供需方補貼目前政府主要支持供方的衛生投資體制，雖然在一定程度上補償了供方提供衛生服務的成本，使其可以低價或免費提供相關服務，且管理成本相對較低。但對于產前檢查和住院分娩等競爭性服務，因目標人群對服務提供者有較強的選擇性，而降低了資金投入對提供者提供高質量服務和控制費用的激勵作用，對于缺乏利用衛生服務主動性的外來農村流動人口的激勵作用也不大，而且相當比例的貧困外來農村流動人口仍然會因為支付不起自付部分的費用而不去利用衛生服務。因此，應根據外來流動人口的特點提供適宜的需方補貼。（1）采用代金券的需方補貼形式：為孕產婦提供代金券，可以補貼部分住院分娩服務和產前檢查的費用，一方面鼓勵外來孕產婦利用住院分娩服務和正規機構的產前檢查服務；另一方面也可通過需方對提供者的選擇，激勵提供者通過主動控制費用、提高服務質量來吸引流動人口利用服務。（2）其他鼓勵外來農村流動人口利用衛生服務的形式[6]：可以給利用計劃免疫服務者小的實物性獎勵，以吸引他們主動利用服務。在環境衛生管理上也可以采取類似的方法，對保持生活和工作場所衛生者以及將垃圾放在指定地點者給予小的實物性獎勵，或用一定數量的垃圾換取實物（如衛生紙、肥皂等），同時還要加大違反規定的處罰。（3）設立低收費住院分娩床位：凡按照政府制定的專門收費標準（如低于1000元）為外來農村流動孕產婦提供住院分娩服務者，政府給予一定的經濟補償。從形式上看是對供方的補償，但實質上是“錢跟著需方走”。與代金券相比，資金管理成本低，在現行資金分配和投入體制下易于操作，但增加了提供者行為的監管成本，對需方主動利用住院分娩服務的激勵作用可能也不如前者。5.允許部分私人醫生進入醫療服務市場，但要加強對他們的監管既然外來農村流動人口對私人醫療服務提供者有較大的需求，說明在現有條件下有其存在的必要性。預計“處方藥”政策的實施將會導致更高比例的外來農村流動人口利用私人提供者的服務。按照目前很多城市的政策，在管理上采取的是不頒發執照、對執業的無照私人醫生嚴格查抄和處罰等措施。但實際上因管理能力的限制和監管成本過高并沒有達到預期的管理效果，仍然有很多無照私人提供者在提供服務，而且由于管理缺位反而導致健康的安全性和服務質量無法保證。這種既管不了也管不到的狀況帶來的危害可能更大。因此，與其采用效果不好的“堵”，還不如引入一些“疏”的措施，包括采取能夠在一定程度上提高對私人提供者